Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    f7bb9a2f3032bde3385a22524a04f5f0

    Отслойка задней гиалоидной мембраны сопровождается отхождением стекловидного тела от поверхности внутренней пограничной мембраны сетчатой оболочки.

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Содержание

    Причины

    Причины отслоения задней гиалоидной мембраны довольно разнообразны. У новорожденных детей строение стекловидного тела неоднородное, а его поверхность плотно прилегает к сетчатке.

    По мере роста и последующего старения организма вещество стекловидного тела разделяется на две фазы. Жидкая фаза не значительно отличается от обычной воды, а волокнистая фаза сформирована белковыми молекулами, тесно склееными между собой.

     Постепенно этот слой начинает отслаиваться от поверхности сетчатки.

    Чаще всего этот процесс не приводит к каким-либо негативным последствиям. Отслоение гиалоидной мембраны можно выявить даже у здорового человека.

    Однако в случае миопии это событие возникает значительно чаще, причем возраст пациентов снижается примерно на десять лет по сравнению с людьми без близорукости.

    Кроме того, в связи с гормональными перестройками в период менопаузы, это заболевание чаще диагностируют у женщин.

    Виды отслойки гиалоидной мембраны

    Форма, высота и протяженность отслоки гиалоидной мембраны может быть различной. Кроме того, эта патология бывает полной или частичной. В норме вещество стекловидного тела в нескольких местах очень прочно прикреплено к поверхности сетчатки.

    В результате разжижения вещества стекловидного тела, которое наблюдается с возрастом и является физиологическим процессом, чаще всего формируется полная задняя отслойка гиалоидной мембраны стекловидного тела. Она определяется на всем протяжении заднего полюса глазного яблока, также имеется тенденция к центральному смещению отслойки.

    При этом стекловидное тело может отрываться от диска зрительного нерва и не вызывать повреждения сетчатки. Субвитреальное пространство на фоне такой отслойки заполняется жидкостью.

    При частичной отслойке гиалоидной мембраны сохраняется связь поверхности сетчатки с веществом стекловидного тела. При этом патология считается более опасной, потому что нередко приводит к развитию осложнений.

    Если объем стекловидного тела уменьшается (при близорукости, воспалении, травме), то вслед за отслойкой гиалоидной мембраны развивается отслойка сетчатки. Связано это с повышенным натяжением в местах плотного контакта сетчатки и стекловидного тела.

    Иногда на ограниченных участках возникает не только отслоение сетчатки, но и ее разрыв, что сопровождается формированием отверстий. Сквозь отверстия в сетчатке под нее может затекать водянистая влага, что вызывает полное отслоение сетчатки и слепоту.

    Симптомы

    При отслойке задней гиалоидной мембраны пациенты могут не испытывать каких-либо субъективных ощущений. Такие изменения присутствуют практически у каждого человека старше 75 лет, а также у большинства пациентов с миопией. Иногда отслойка сопровождается появлением фотопсии.

    Кроме того, могут возникать плавающие помутнения, которые со временем увеличиваются в размерах. Летающие мушки наиболее отчетливо определяются при взгляде пациента на светлый и однородный фон, в частности на белый лист или небо.

    При этом непрозрачные волокна, находящиеся в веществе стекловидного теле, отбрасывают тень на сетчатке. При отслойке гиалоидной мембраны лечения чаще всего не требуется.

    Связано это с тем, что со временем эти мушки перед глазами уменьшаются в размере и спускаются ниже оптической оси, то есть не мешают человеку воспринимать окружающий мир.

    При отслойке выраженность симптомов может быть различной, начиная от небольших черных точек или хлопьев, а заканчивая появлением черной занавески перед глазами. Следует отметить, что гиалоидная мембрана может отслаиваться и приводить к серьезным последствиям.

    Например, у пациентов с хориоретинальной дистрофией или другими подобными патологическими процессами, при отслойке гиалоидной мембраны стекловидного тела в зоне сращений могут возникать разрывы сетчатки.

    В связи с этим вслед за отслойкой стекловидного тела может возникать и отслойка сетчатки.

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Другими симптомами заболевания является появление молний или искр перед глазами, которые наиболее отчетливо формируются при закрытых веках.

    Эти явления связаны с тем, что при отслоении вещества стекловидного тела от сетчатки возникают области натяжения (в зоне наиболее плотного контакта сетчатки и гиалоидной мембраны).

    При этом активируются фоторецепторы, которые передают информацию о механическом раздражении в мозг, формируя образ молнии или вспышки.

    Чаще всего молнии перед глазами и плавающие помутнения формируются примерно в одно и то же время, однако иногда вспышки появляются несколько раньше.

    Все описанные симптомы являются следствием вмещения вещества стекловидного тела, в связи с чем имеется повышенный риск развития отслоения сетчатки.

    Появление подобных проявлений заболевания всегда служит поводом для обращения к офтальмологу, который обязательно должен детально осмотреть глазное дно.

    Задняя отслойка стекловидного тела

    Это состояние, при котором происходит отслоение гиалоидной мембраны стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки.

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) — это состояние, при котором происходит отслоение гиалоидной мембраны стекловидного тела от внутренней пограничной мембраны сетчатки. 

    Симптомы ЗОСТ

    Отслойка стекловидного тела не требует лечения. Человек может ощущать заднюю отслойку стекловидного тела. Нередко возникают плавающие помутнения (или существенно увеличивается количество уже имеющихся) в поле зрения.

    «Летающие мушки», которые наиболее выражены при взгляде на однородный фон (например, ясное небо), вызваны тем, что непрозрачные волокна стекловидного тела бросают тень на сетчатку.

    Отслойка стекловидного тела сама по себе практически никогда не требует лечения, тем более операции, поскольку со временем (недели-месяцы) помехи со стороны «мушек» становятся меньше по мере того, как они спускаются ниже оптической оси.

    Степень выраженности изменений стекловидного тела при его отслойке варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «кружев» или черной «занавески» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов сетчатки при ее разрыве с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело.  

    Появление «молний» и «искр» — повод для профилактического обращения к офтальмологу.   Также могут появляться световые феномены в виде «молний» (ярких вспышек света, чаще сбоку) и «искр», которые особенно хорошо заметны при закрытых глазах. Эти явления связаны с тягой, которую оказывает отслаивающееся стекловидное тело на сетчатку в местах их плотного прикрепления. Фоторецепторы сетчатки в этой области воспринимают механическое раздражение как яркую вспышку света, что пациент и ощущает.

    Возникновение этих двух симптомов обычно совпадает по времени, однако плавающие помутнения могут появиться и через несколько дней после вспышек.

    Надо отметить, что вышеописанные симптомы являются проявлением тракции со стороны стекловидного тела.

    Поэтому в связи с повышенным риском развития отслойки сетчатки, при возникновении подобных жалоб целесообразно сразу же обратиться к офтальмологу с целью профилактического осмотра глазного дна. 

    Причины ЗОСТ

    Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) может произойти у каждого человека. У новорожденных стекловидное тело имеет однородную структуру и плотно прилегает к сетчатке.

    По мере общего старения организма стекловидное тело разделяется на две фракции – жидкую (практически воду) и волокнистую, образованную склеенными между собой белковыми молекулами, – и отслаивается от сетчатки. Этот процесс очень распространен и обычно не опасен. ЗОСТ может происходить практически у каждого человека.

    Однако при близорукости это явление встречается гораздо чаще и возникает в среднем на 10 лет раньше, чем у людей с нормальным зрением. Считается также, что ЗОСТ чаще обнаруживается у женщин в связи с гормональными изменениями в менопаузу. Задняя отслойка может иметь разную высоту, форму и протяженность, быть полной или частичной.

    Стекловидное тело прочно прикреплено в нескольких местах к сетчатке глаза.

    При старческом разжижении стекловидного тела, которое является возрастным физиологическим процессом, наиболее частым вариантом является полная задняя отслойка стекловидного тела, выявляемая на всем протяжении заднего полюса глаза с более или менее выраженным смещением к центру.

    В этих случаях стекловидное тело отрывается от диска зрительного нерва, не вызывая повреждения сетчатки, при этом субвитреальное пространство заполнено жидкостью.   

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Частичная ЗОСТ, когда волокна стекловидного тела прикреплены к сетчатке в некоторых местах (точках фиксации), особенно опасна, поскольку связана с большинством осложнений, встречающихся при ЗОСТ. Когда стекловидное тело уменьшается в объеме в результате аномального роста глаза (чаще всего при близорукости), воспаления или травмы, уменьшенное стекловидное тело может привести к частичной отслойке его от сетчатки. В результате избыточной тяги со стороны всей массы отслоенного и колышущегося при движениях глазами стекловидного тела на ограниченные участки сетчатки, может произойти отрыв сетчатки или отверстие в ней.

    Когда имеется разрыв сетчатки, водянистая жидкость из пространства стекловидного тела может проникать через это отверстие и протекать между сетчаткой и задней стенкой глаза. Это отделяет сетчатку от задней стенки глаза и вызывает ее отслойку.

    Задняя отслойка стекловидного тела. Доступная цена на лечение в Москве

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    При задней отслойке сетчатки происходит отхождение гиалоидной мембраны от внутренней пограничной мембраны, которые расположены между стекловидным телом и сетчаткой.

    Симптомы заболевания

    При развитии задней отслойки сетчатки у пациента могут появляться плавающие помутнения зрения, летающие мушки. Этот признак становится особенно выраженным при взгляде на светлый и однородный фон (лист бумаги, небо). Обычно при этом специфического лечения не требуется, так как постепенно непрозрачные участки стекловидного тела спускаются ниже оптической оси и не мешают зрению.

    В зависимости от выраженности изменений, перед глазами могут плавать отдельные хлопья, или же поле зрения полностью покрывается пеленой. Если появились молнии и искры перед глазами, то визит к врачу откладывать не стоит.

    Световые феномены особенно хорошо заметны при закрытых глазах. Они связаны с механическим раздражением светочувствительных элементов сетчатки, возникающих в результате тяги в местах крепкого прилежания.

    Как световые вспышки, так и плавающие пятна обычно появляются одновременно и являются результатом тракции стекловидного тела. В связи с повышенным риском отслоения сетчатки, важно показаться офтальмологу как можно скорее после возникновения подобных явлений.

    Читайте так же  Ангиоспазм: что это такое и как его лечить? 

    Причины появления ЗОСТ

    Задняя отслойка сетчатки может возникнуть у любо человека.

    У новорожденных структура стекловидного тела однородная, а его поверхность плотно прилежит к сетчатке, но с возрастом его вещество постепенно разделяется на жидкую и волокнистую фракции.

    В вязи с этим происходит увеличение промежутка между стекловидным телом и сетчаткой. Обычно это локальный процесс и опасности он не представляет.

    Риск развития отслойки стекловидного тела повышается у пациентов с близорукостью. Также в группе риска женщины, так как их гормональный фон существенно меняется с наступлением менопаузы.

    Размер и расположение задней отслойки стекловидного тела могут изменяться. Чаще всего с возрастом это возникает в области заднего полюса глаза с относительным смещением к центру. При этом вещество стекловидного тела может отрываться от диска зрительного нерва, что не приводит к повреждению клеток сетчатки. Освободившееся субвитреальное пространство постепенно заполняется жидкостью.

    При частичной отслойке стекловидного тела сохраняются точки фиксации. Это состояние наиболее опасно, так как существует высокий риск развития осложнений.

    Если объем стекловидного тела уменьшается при аномальном росте глазного яблока (обычно на фоне близорукости), травме, воспалении, то может возникнуть частичная отслойка сетчатки.

    Из-за того, что тяга слишком высока, иногда происходит отрыв или разрыв сетчатки.

    в случае разрыва вещество стекловидного тела проникает в пространство между сетчаткой и задней стенкой глазного яблока, в результате площадь отслойки увеличивается.

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Диагностика

    Пациенты, у которых развивается задняя отслойка стекловидного тела, могут предъявлять такие жалобы, как внезапная потеря прозрачности зрения, появления большого количества плавающих «мушек» или «червячков», а иногда — «засветов» или «молний» перед глазами. Чтобы выявить ЗОСТ, достаточно выполнить офтальмоскопию (осмотр глазного дна) в условиях лекарственного мидриаза.

    Лечение ЗОСТ

    В большинстве случаев, пациентам, у которых при обследовании глаз была обнаружена задняя отслойка стекловидного тела, специального лечения или операции не требуется.

    Все неприятные симптомы, снижающие качество зрения, через некоторое время самостоятельно проходят. Исключение составляют случаи значительного снижения остроты зрения.

    Таким пациентам по показаниям могжет быть выполнена витрэктомия.

    Если ЗОСТ развилась на фоне других глазных патологий, может потребоваться коррекция этих заболеваний.

    Прогноз лечения прямо зависит от своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи. Выбирая, в какую клинику обратиться, обратите внимание на оснащение медицинского учреждения современным оборудованием, уровень подготовки его специалистов, а также на отзывы о клинике.

    Отслойка стекловидного тела

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Отслойка стекловидного тела – это патологическое состояние, при котором нарушается взаимодействие между стекловидным телом и сетчаткой. Возникает в результате дегенеративных изменений в стекловидном теле, при наличии миопии высокой степени, воспалительных процессов или после травмы глаза. Выделяют полную или частичную отслойку. Клинически проявляется возникновением фотопсий, вспышек, молний при движении глазными яблоками. Для диагностики применяют офтальмометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, УЗИ глаза, измерение ПЗО. Лечение только хирургическое, заключается в проведении витрэктомии или энзимного витреолизиса.

    Отслойка стекловидного тела – это заболевание стекловидного тела, при котором в результате дегенеративных изменений происходит прогрессирующее ослабление базальной витреоретинальной адгезии. Стекловидное тело расположено в непосредственной близости от сетчатой оболочки глаза, что определяет важность и актуальность данной патологии.

    При отслойке стекловидного тела, в зависимости от силы витреомакулярной тракции, может произойти повреждение макулярной области, что является грозным осложнением, сопровождается потерей зрения, снижением трудоспособности и инвалидизацией. Патология возникает в возрасте старше 50 лет, чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

    Взаимосвязи с расовой принадлежностью или страной проживания не отмечается.

    Задняя гиалоидная мембрана — эффективные методы лечения, причины и симптомы (отслойка)

    Отслойка стекловидного тела

    К этиологическим факторам развития отслойки стекловидного тела в офтальмологии относят пожилой возраст и наличие миопии высокой степени – после 50 лет начинают происходить дегенеративные изменения в структурах глаза, значительно снижаются витреоретинальная адгезия и количество коллагена в стекловидном теле.

    В качестве предрасполагающего фактора также рассматривают частые воспалительные заболевания сетчатой и сосудистой оболочек глаза.

    При данных патологиях рН изменяется в кислую сторону, происходят нарушения в клеточных структурах стекловидного тела, снижается уровень адгезии между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной.

    Вероятность развития отслойки стекловидного тела повышается при некоторых общих заболеваниях, в том числе – сахарном диабете, синдроме Марфана, патологии щитовидной железы.

    В результате гормональных расстройств, связанных с данными заболеваниями, в организме нарушается синтез гиалуроновой кислоты и гликозаминогликанов, в итоге меняется структура стекловидного тела, происходит отслойка.

    Кроме того, к числу обстоятельств, повышающих риск возникновения отслойки стекловидного тела, относят проникающие ранения и оперативное лечение глазного яблока.

    Основной причиной развития отслойки стекловидного тела является нарушение взаимодействия задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки глаза.

    Гиалоидная мембрана стекловидного тела состоит из коллагеновых волокон, гиалоцитов, особого белка фибронектина и ламинина (являются основой межклеточного матрикса). Она образует наружный слой стекловидного тела, который прилежит к сетчатке глаза.

    Внутренняя мембрана сетчатки содержит коллагеновые волокна, гиалуроновую кислоту, плазматическую мембрану клеток Мюллера сетчатой оболочки. Толщина пограничной мембраны сетчатой оболочки различна.

    Наименьшая толщина и более прочное соединение со стекловидным телом отмечаются вокруг сосудов сетчатой оболочки, диска зрительного нерва и макулярной области. На остальном протяжении выявляется утолщение мембраны и менее крепкое соединение.

    В зависимости от проникновения витреальных фибрилл в слои ретины с одной стороны, наличием фибронектина и ламинина – с другой определяется сила контакта между стекловидным телом и сетчаткой глаза.

    С возрастом (чаще после 50 лет) происходит утолщение пограничной мембраны сетчатой оболочки, что снижает способность мюллеровских клеток вырабатывать межклеточное вещество и поддерживать его нормальный уровень.

    Это приводит к ослаблению витреоретинальной связи с последующим отслоением пограничной мембраны от гиалоидной, в результате развивается отслойка стекловидного тела.

    В зависимости от характера отслойки выделяют полное и частичное отделение стекловидного тела. При полной отслойке происходит отслойка стекловидного тела от ДЗН с формированием перипапиллярного пространства.

    Данный вид отслойки чаще встречается в молодом возрасте, когда гель стекловидного тела имеет более оформленную структуру, а отделяемая глиальная мембрана прозрачна.

    Кроме того, этот вид отслойки возникает при отделении стекловидного тела от ДЗН в результате проникновения воспалительного экссудата из хориоретинального очага (возможно – при заднем увеите) или наличия кровоизлияния между стекловидным телом и сетчатой оболочкой глаза.

    Частичная отслойка стекловидного тела может развиваться в результате воспалительных заболеваний сетчатой оболочки глаза (хориоидиты, ретиниты), кровоизлияний в сетчатке, тромбозов или проникающих ранений глаза.

    Отделение происходит от основания стекловидного тела, позади хрусталика либо от места выхода ДЗН (при сохранении контакта на остальном протяжении). Патологическую отслойку стекловидного тела определяют в случаях соприкосновения стекловидного тела с сетчаткой только на периферии глазного дна.

    Причинами могут быть осложнения после оперативного удаления хрусталика, воспалительные заболевания сетчатки (хориоретинит) либо проникающие травмы глаза.

    Клинические проявления зависят от вида отслойки стекловидного тела. При полной отслойке пациент предъявляет врачу-офтальмологу жалобы на фотопсии, вспышки, молнии при движении глазными яблоками. В поле зрения могут возникать различные плавающие включения от «мушек» до крупных геометрических фигур.

    При частичной отслойке жалоб может не быть, иногда патология стекловидного тела становится случайной находкой. Поражение двустороннее, острота зрения не снижается. Из осложнений выделяют развитие регматогенной отслойки сетчатки или макулярного отверстия, которые происходят в результате патологической тракции стекловидного тела на область макулы.

    У пациентов с диабетической ретинопатией возможна полная отслойка сетчатой оболочки глаза.

    Для диагностики используют стандартные методы обследования: определение остроты зрения, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию.

    Из дополнительных методик применяют определение переднезадней оси глаза (риск развития отслойки стекловидного тела увеличивается при ПЗО более 24 мм).

    Используют УЗИ глазного яблока (позволяет визуализировать структурные изменения в стекловидном теле, выявить наличие тракций или отслоек в сетчатой оболочке) и оптическую компьютерную томографию (дает возможность детально изучить состояние сетчатой оболочки, измерить толщину ЗГМ и ВПМ).

    Лечение только хирургическое, проводится при наличии осложнений. Без клинических проявлений и жалоб пациента отслойка стекловидного тела не требует проведения специальных мероприятий. Развитие осложнений, таких как отслойка сетчатки, является показанием к оперативному вмешательству.

    Используют различные варианты витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. Кроме того, может применяться энзимный витреолизис – введение специального лекарственного вещества в стекловидное тело для изменения химических и физических свойств его молекул и ослабления витреоретинальной адгезии.

    Прогноз благоприятный только при своевременном обращении.

    Профилактические мероприятия направлены на снижение риска развития осложнений. Необходимо адекватное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или патология щитовидной железы. Соблюдение диеты, отказ от алкоголя и курения благоприятно сказываются на прогнозе данной патологии.

    В список профилактических мероприятий также включают рациональный режим труда и отдыха для глаз, соблюдение техники безопасности для предупреждения травм органа зрения.

    При появлении симптомов отслойки стекловидного тела необходимо как можно скорее обратиться к офтальмологу для детального обследования.

    Отслойка задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела

    Отслойка задней гиалоидной мембраны — важный признак некоторых заболеваний и состояний глазного дна.

    Она возникает как следствие ряда провоцирующих факторов, которые влияют на биохимические и биомеханические свойства стекловидного тела.

    Такими факторами могут выступать: возрастные изменения, системные заболевания организма (в т. ч. сахарный диабет), травмы и воспалительные процессы глазных сред.

    Читайте так же  7 безобидных повседневных вещей, которые могут нас убить

    Задняя гиалоидная мембрана и ее свойства

    Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) играет важную роль в структуре стекловидного тела, как один из пограничных его слоев. Некоторые специалисты утверждают, что в норме этого пограничного слоя быть не должно.

    Существуют лишь отдельные высокоплотные коллагеновые волокна стекловидного тела (СТ) в области прилегания к сетчатке (т. н. задний пограничный слой).

    По их утверждению, ЗГМ образуется только в случае задней отслойки СТ, вследствие происходящих морфологических изменений.

    На самом деле, задняя пограничная мембрана СТ, задняя гиалоидная мембрана — это структура, окружающая кортикальный слой задней части витреума и прочно прикрепляющая окружность диска зрительного нерва к подлежащим тканям в основании стекловидного тела. ЗГМ имеет прочное соединение с определенными сосудами сетчатой оболочки, прочно крепится вокруг макулы, а также в зоне крепления косых мышц к склере.

    С остальной ретинальной поверхностью ЗГМ соединена относительно непрочно. В молодости у здоровых людей стекловидное тело имеет нормальную структуру, и задняя галоидная мембрана на всем протяжении прикрепляется к внутренней пограничной мембране сетчатой оболочки.

    По ряду причин ЗГМ иногда отделяется от подлежащей ретинальной внутренней пограничной мембраны. Отделение может быть полным или частичным, что влечет за собой ее отслоение, т.е. заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ).

    Частота таких отслоек повышается с возрастом, и у людей старше 50 лет достигает 53 % случаев, а в возрастной группе 65 лет и старше – 65%.

    У близоруких пациентов ЗОСТ развивается в среднем на 10 лет раньше, чем у людей с нормальным зрением и дальнозорких. Ее риск также несколько выше у женщин.

    Классификация патологического процесса при отслойке ЗГМ

    Согласно наиболее распространенной классификации, существуют следующие типы задней отслойки стекловидного тела:

    • Полная задняя отслойка, которая может быть простой, воронкообразной, с коллапсом структур СТ, атипичной.
    • Частичная задняя отслойка, подразделяющаяся на верхнюю, боковую, заднюю, нижнюю и атипичную.

    Полная простая отслойка сопровождается сокращением стекловидного тела, с сохранением сферической формы его задней поверхности.

    Вследствие такой отслойки СТ отделяется от ДЗН, возникает препапиллярное пространство, иногда отмечается помутнение витреума.

    Как правило, патология возникает у молодых людей, когда структура СТ еще достаточно оформлена без участков разжижения, а отделяемая глиальная мембрана не потеряла прозрачности и структурной непрерывности. Это и затрудняет диагностику состояния.

    Причиной развития такой отслойки может стать проникновение экссудата из стекловидного тела или хориоретинального очага. Как правило, такое случается при заднем увеите.

    На внешней поверхности отслойки при этом выявляются преципитаты, а также линии напряженности, обусловленные уплотнением кортикального слоя стекловидного тела.

    Его клеточные элементы обнаруживаются в ретровитреальном пространстве.

    Полная задняя отслойка, сопровождающаяся коллапсом СТ, характеризуется расположением задней поверхности отслоенного витреума практически вертикально и близко к хрусталику.

    Любые движения глаз приводят к возникновению волнообразных движений СТ в направлении заднего полюса глаза. Зачастую, на задней поверхности СТ в препапиллярной зоне выявляется помутнение, которое включает глиальную ткань ДЗН, отслоенную от мениска диска.

    Также на ЗГМ нередко присутствует оторванная ткань хориоретинальных рубцов, ретинальных складок, фрагменты разрывов сетчатки.

    При отслойке, ЗГМ со временем все более уплотняется и начинает слегка выделяться. Это может быть связано со свойством к уплотнению коллоидных растворов или вызвано пролиферацией клеток.

    Воронкообразная задняя отслойка – явление достаточно редкое. При задней отслойки СТ данной формы, контакт с сетчаткой не нарушается лишь в области ДЗН либо участках, прилежащих к нему. Как правило, состояние вызывают прободные ранения глаза, пролиферативная ретинопатия.

    Атипичная полная задняя отслойка — случай остаточного контакта стекловидного тела и сетчатки. Развитие состояния возможно в очаге хориоретинита, а также при экстракции катаракты, которая осложнена потерей части стекловидного тела или в случае прободных ранений глаза.

    Частичная отслойка — состояние менее распространенное. Для ее подвидов характерна специфическая клиническая картина.

    Верхняя частичная отслойка характеризуется отделением ЗГМ от основания стекловидного тела позади хрусталика. Она несколько провисает и колеблется вслед за движениями глаза. При этом линия крепления к сетчатой оболочке, как правило, выражена, а препапиллярное помутнение отсутствует.

    Данная отслойка является первичной и вызывается возрастными изменениями СТ. Нередко, она становится причиной возникновения полной задней отслойки, сопровождающейся коллапсом.

    Задняя частичная отслойка сопровождается частичным отрывом ЗГМ от области диска зрительного нерва, с сохранением контакта с большей площадью сетчатки. Ее могут вызывать: пролиферативная ретинопатия или преретинальные кровоизлияния.

    • Нижняя и латеральная частичные отслойки, зачастую обусловлены процессами хориоидита, проникновение внутрь глаза инородного тела, или ограниченным ретинальным перифлебитом.
    • Атипичные задние отслойки ЗГМ (частичная и полная), как правило, обусловлены хориоретинальными очагами, осложнениями операции по удалению катаракты либо прободными ранениями глаза.
    • Клинические наблюдения специалистов выявили, что:
    • Задняя полная отслойка СТ с коллапсом, как правило, характерна для пациентов с высокими степенями миопии без строгой привязки к возрасту.
    • Задняя полная отслойка без коллапса, типична для больных с окклюзией центральной вены сетчатой оболочки и увеитом.
    • Задняя частична отслойка СТ, сопровождающаяся утолщением в задней витреальной коре, особенно часта для людей с пролиферативной диабетической ретинопатией.
    • Задняя частичная отслойка СТ не сопровождающаяся утолщением в задней витреальной коре, в большинстве случаев обусловлена возрастными изменениями СТ.

    В своем формировании, отслойка СТ проходит 5 стадий. То есть, ее развитие имеет строгую этапность: вначале происходит отслаивание СТ в заднем полюсе, а фиксация ДЗН и фовеа сохраняется, затем образуется разрыв с фовеа, потом стекловидное тело полностью отделяется от прилежащих структур и смещается кпереди.

    Признаки задней отслойки стекловидного тела

    При задней отслойке стекловидного тела с коллапсом происходит внезапное возникновение энтоптических феноменов, а также фотопсий.

    Пациенты отмечают резкое появление перед глазом вспышек, молний, блестящих объектов, видимых в течение времени в поле зрения, что связано с началом патологического процесса.

    Затем возникает помутнение из летающих точечных включений, пятен, мушек или имеющее форму кольца, восьмерки и пр.

    При массивном коллапсе СТ препапиллярное помутнение ЗГМ локализуется ближе к хрусталику и беспокоит пациента в меньшей степени. Участки этого помутнения отбрасывают тень на часть ДЗН и для пациентов получаются невидимыми.

    Сопутствующие отслойке вспышки света, видимы не постоянно и как правило с височной стороны. Их причина – прикосновения к сетчатке отслоенного СТ в процессе движения глазами. Вспышки перед глазом могут отмечаться как несколько недель, так и более месяца.

    В некоторых случаях пациенты говорят о феномене «поднимающегося дыма», что свидетельствует о сочетании задней отслойки с возникновением геморрагии.

    Особую выраженность феномен приобретает в случае, когда в ретровитреальном пространстве скапливается кровь.

    Влияние структур стекловидного тела на развитие задней отслойки

    Стекловидное тело — орган многокомпонентный и сложно устроенный. Изменения, приводящие к его задней отслойке, обычно вызваны изменением следующих его структур:

    • Пограничных слоев;
    • Макромолекулярного каркаса;
    • Клеток, задействованных в поддержании локального гомеостаза и синтезе макромолекул.

    Кортикальный слой стекловидного тела – это плотно подогнанные фибриллы коллагена II типа. В разных зонах глазного дна, он имеет разную толщину.

    Некоторые места кортикального слоя имеют сформированные «люки», которые пропускают жидкую часть стекловидного тела в ретрогиалоидное пространство при нарушении целостности его пограничных слоев, что способствует развитию отслойки ЗГМ.

    Особенно часто подобная картина может наблюдаться в препапиллярной части кортикального слоя.

    Также неодинаковой толщиной отличается внутренняя пограничная мембрана. В зонах непрочного контакта с ЗГМ толщина ее значительно увеличивается и с возрастом становится еще больше. Любые повреждения ВПМ способны значительно ослаблять ее связь с ЗГМ, повышая риск отслойки.

    Факторы, провоцирующие возникновение отслойки

    Основная причина развития задней отслойки — возрастные изменения СТ. Старение организма сопровождается биохимическими сдвигами, приводящими к возникновению фибриллярной дегенерации (разжижения), оводнению и коллапсу вещества стекловидного тела.

    С возрастом, e переднего основания стекловидного тела, кроме того, ослабевают клеточные барьеры, что делает возможным выход в него из преретинального эпителия эритроцитов. Также у основания СТ возникают цилиндрические полости, заполненные большим количеством мукополисахаридов. Эти полости — основное место проникновения в СТ белков и плазматических мукополисахаридов.

    Вторая главная причина задней отслойки СТ — аметропия. Очень часто причиной отслойки становится миопия. Особенно высок ее риск у людей при миопии средней и высокой степеней – выше 3D.

    Немаловажную роль в развитии патологии играет и гормональная дисфункция. Отслойка ЗГМ у женщин, к примеру, объяснима нарушением гормонального фона после менопаузы. Так как происходит снижение уровня эстрогенов, которые в определенной степени влияют на синтез гликозаминогликанов, что приводит к изменению синтеза гиалуроновой кислоты.

    Воспалительные процессы – еще один фактор риска развития ЗОСТ, поскольку очаги воспаления провоцируют закисление рН.

    Это нарушает структурную организацию макромолекулярных компонентов заднего отрезка глаза и способствует возникновению коллапса витреума и дальнейшую отслойку.

    Имеются многочисленные данные о сочетании ЗОСТ с задним увеитом, хориоидитом, ретинальным перифлебитом и инородным телом во внутренних средах глаза.

    Соматические заболевания, также оказывают определенное влияние на возникновение патологических изменений СТ. Так, наличие сахарного диабета, приводит к интенсификации перекисного липидного окисления.

    Проникающие в витреум свободные радикалы, изменяют макромолекулярный остов стекловидного тела, что ведет к отслойке последнего.

    В этом случае патологический процесс возникает в макулярной области, что объясняется особой интенсивностью метаболических процессов этой области.

    Травмы – самый очевидный фактор развития ЗОСТ. Наиболее часто отслойка возникает из-за прободных ранений глазного яблока и полостных операционных вмешательств.

    Как развивается отслойка ЗГМ

    Отслойка ЗГМ происходит, когда изменяются свойства вещества СТ, а также ухудшаются контактные свойства его кортикального слоя СТ.

    Ряд факторов становится причиной возникновения дегенеративных изменений в плотной мембране вторичного витреума, что приводит к снижению способности связывать воду. Стекловидное тело разжижается, возникает синерезис (уменьшение его объема). На этой стадии кортикальный слой стекловидного тела, который прилежит к сетчатке, истончается и отслойка ЗГМ становится возможной.

    Читайте так же  Мази от ячменя на глазу — обзор средств

    При этом, если витреоретинальное соединение имеет достаточную прочность, веществу СТ удается сохранить с сетчаткой тесный контакт, располагаясь по внутренней стенке глазного яблока.

    Намного чаще, наряду с разжижением вещества СТ и синерезисом наблюдается ослабление витреоретинальной связи. Пограничные мембраны распадаются, возникает расщепление кортикального коллагена, затем поверхностных глиальных слоев сетчатки. Возникают условия для развития отслойки всех не прочно закрепленных участках.

    При задней отслойке стекловидного тела с коллапсом, у заднего полюса, как правило кортикальный слой СТ растворяется, происходит выход жидкой части СТ в ретровитреальное пространство. Длительность процесса может занимать, как несколько минут, так и несколько часов.

    Это зависит от движений глазного яблока, ведь жидкость в ретровитреальном пространстве, при этом как клин, отделяет ЗГМ от прилежащей сетчатки. Далее развивается коллапс вещества витреума: происходит смещение кпереди волокон геля и он провисает вниз у зубчатой линии в месте верхней фиксации.

    Образуется складчатость ЗГМ.

    Когда выход жидкости в ретровитреальное пространство происходит на фоне коллапса витреума, поверхности ЗГМ остается гладкой и вогнутой вверх. Зоны крепления ЗГМ к стекловидной полости (задней стенке) становятся причиной появления складок, которые неподвижны при движениях глаза.

    Из-за фибропластических процессов в кортикальном слое СТ, ЗГМ постепенно уплотняется и сокращается. При этом, возникающие тракции провоцируют полное распространение ЗОСТ.

    Если развилась «воронкообразная» отслойка, то тракционного усилия обычно достаточно, чтобы произошло повреждение сосудов ДЗН при отделение СТ.

    Определенная роль в степени повреждений принадлежит и прочности ЗГМ, которая бывает разной.

    Значение задней отслойки ГМ для витреоретинальной хирургии

    Отслойке ЗГМ отводится важное место при диагностике регматогенной отслойки сетчатки, как причине возникновения разрыва в месте недостаточной фиксации СТ с участком сетчатки, пораженным дистрофией. Из-за тракционного воздействия на ретинальную ткань в макулярной области, в процессе отслойки ЗГМ могут возникать идиопатические макулярные отверстия.

    Большое значение отслойка ЗГМ имеет при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).

    Если полная ЗГМ развивается на раннем этапе патологии, риск возникновения витреоретинальной пролиферации с последующей тракционной отслойкой сетчатки, значительно снижается.

    В то же время, частичная отслойка ЗГМ — показатель ускоренного и более тяжелого течения ПДР, для лечения которого требуется активная витреоретинальная хирургия.

    В нашей клинике применяются самые современные медикаментозные методы предупреждения ранней отслойки ЗГМ.

    Для этого, в процессе операции витрэктомии интравитреально вводят протеолитические ферменты (плазмин, гемазу, поливинилпирролидон или тканевый активатор плазминогена ТАП).Нашими специалистами накоплен огромный опыт лечения данной патологии.

    Тщательная диагностика на новейшей аппаратуре и длительная клиническая практика, позволяют давать гарантии благополучного исхода даже самых тяжелых состояний.

    Регматогенная отслойка сетчатки. Клинические рекомендации

    • регматогенная отслойка сетчатки
    • диагностика
    • лечение
    • диспансеризация
    • РОС — регматогенная отслойка сетчатки
    • УЗИ – ультразвуковое исследование сетчатки
    • ЭФИ – электрофизиологические исследования
    • ПВР – пролиферативная витреоретинопатия
    • ЛК – лазеркоагуляция
    • ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии
    • ПФОС — перфтордекалин
    • ПГМ — передняя гиалоидная мембрана
    • ЗГМ — задняя гиалоидная мембрана
    • ВГД – внутриглазное давление
    • ДЗН – диск зрительного нерва
    • СМ – силиконовое масло
    • ВПМ — внутренняя пограничная мембрана
    • Ст. тело — стекловидное тело

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Первичная регматогенная отслойка сетчатки (РОС) – тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости через разрыв сетчатки между нейросенсорными слоями и подлежащим пигментным эпителием и требующее срочного хирургического лечения. Без проведения операции РОС приводит к полной необратимой слепоте.

    1.2 Этиология и патогенез

    1. Причиной РОС является отверстие в сенсорной сетчатке вследствие чего жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия.

    2. Ведущая роль в возникновении РОС принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям (ПВХРД), среди которых выделяют наиболее опасные: решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки и ретиношизис.

    3. Основной патогенетический фактор в развитии РОС – разрыв или отрыв сетчатки от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство.

    1.3 Эпидемиология

    Популяционная частота РОС колеблется от 8,9 до 24,4 случаев в год на 100 000 населения. Двухсторонняя РОС от 0,3 до 30% (в среднем 10%). Миопическая рефракция на глазах с РОС в 40-82% случаев, РОС на афакичных глазах в 30-50%, на артифакичных до 10% [2, 5, 6,7].

    1.4 Кодирование по МКБ 10

     Н33.0 — Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

    1.5 Классификация

    По площади распространенности РОС выделяют: локальную (1 квадрант), распространенную (2 квадранта), субтотальную (3 квадранта) и тотальную (4 квадранта) [2].

    • По высоте — плоская, высокая и пузыревидная [2].
    • По давности заболевания: свежая, несвежая и старая [2].
    • По отношению к макулярной зоне: с захватом макулярной области и без захвата макулярной области [2].

    Так как, РОС всегда сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в 1983 на заседании The Retina society Terminology Committee была принята классификация ПВР [2].

    Стадия «А» (минимальная) – наличие пигментных клеток в ст. теле, нежные плавающие помутнения.

    Стадия «В» (умеренная) – сокращение мембран в стекловидном теле, заворачивание краев разрыва сетчатки.

    Стадия «С» (выраженная) – наличие фиксированных складок сетчатки:

        «С1» — фиксированные складки сетчатки в 1 квадранте и полуподвижные мембраны в ст. теле.

       «С2» — фиксированные складки сетчатки в 2-х квадрантах и полуподвижные мембраны в ст. теле.

       «С3» — фиксированные складки сетчатки в 3-х квадрантах и фиксированные мембраны в ст. теле.

    • Стадия «Д» (массивная) — фиксированные складки сетчатки в 4-х квадрантах с формированием воронкообразной отслойки сетчатки:
    •    «Д1» «широкая» воронкообразная отслойка сетчатки: границы диска зрительного нерва видны.
    •    «Д2» «узкая» воронкообразная отслойка сетчатки: диск зрительного нерва частично прикрыт пузырями отслоенной сетчатки.
    •     «Д3» «закрытая» воронкообразная отслойка сетчатки.

     В настоящее время используется классификация ПВР, предложенная R.Machemer et al в 1991г., в которой выделяют переднюю и заднюю ПВР в зависимости от ее анатомической локализации по отношению к задней границе витреального базиса (таблица 1) [2].       

    Таблица1 — Классификация ПВР

    Степень Локализация Характерные изменения
    А  Стекловидное тело  Пигментные гранулы, располагающиеся преимущественно в нижних отделах
    В Поверхность сетчатки Сморщивание внутренних слоев сетчатки, заворачивание краев разрыва, извитость сосудов, снижение подвижности сетчатки и стекловидного тела
    С Позади Экватора Фокальный тип (СР-I) Звездчатая складка сетчатки
    Диффузный Тип (CP-II) (1-12)* Множественные звездчатые складки сетчатки, окружающие ДЗН, иногда закрывая его
    Позади или кпереди от Экватора Субретинальный тип (III) (1-12)* Пролиферация под сетчаткой вокруг ДЗН
    Кпереди от Экватора Круговой тип (CA-IV) (1-12)* Контракция вдоль заднего края основания ст. тела, сетчатка натягивается к центру, формируя радиальные складки
    Переднее смещение (СА – V) Основание ст. тела натянуто кпереди, периферическая часть сетчатки вогнута в виде желоба, цилиарные отростки деформированы, гипотония

    *- распространение патологического процесса выражается по количеству часовых меридианов от 1 до 12.  

    1.6 Клиническая картина

    Появление «вспышек» или фотопсий, возникающих при задней отслойке стекловидного тела, может явиться предвестниками развития РОС. При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм различной интенсивности: от частичного до тотального.

    При локальной отслойке сетчатки, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может протекать бессимптомно.  При распространении отслойки сетчатки на большей площади появляются жалобы на выпадение в поле зрения с последующим резким снижением остроты зрения.

    При РОС отмечается снижение ВГД в среднем на 5 мм рт ст, однако бывают случаи снижения ВГД до 6-7 мм рт ст. При офтальмоскопии отслойка сетчатки имеет выпуклую поверхность, нечеткие границы, рисунок сосудистый не дифференцируется.

    При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» ригидных отслойках сетчатка не меняет свою конфигурацию.

    Разрывы сетчатки офтальмоскопируются, как ярко-красные дефекты различной формы и размеров, как одиночные, так и множественные.  При локализации разрывов в верхней половине глазного дна отслойка сетчатки распространяется быстро книзу, захватывая макулярную область.

      При нижних разрывах отслойка сетчатки медленно прогрессирует по площади и в таких случаях часто отграничивается мощным отложением пигмента, формируя линию самоотграничения.

    При длительно существующих отслойках сетчатки возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные фиброзные изменения.

    1.7   Организация оказания медицинской помощи

    При появлении жалоб больной должен быть обследован у офтальмолога в поликлинике по м/ж и при диагностировании отслойки сетчатки — направлен в офтальмологическое отделение многопрофильной больницы или в другое офтальмологическое учреждение для проведения оперативного лечения при показаниях. После проведения оперативного лечения все больные должны находиться под диспансерным наблюдением окулиста.

    2. Диагностика

    • Решение об операции должно быть принято в течение суток после госпитализации больного в стационар [1,2,4].

    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Рекомендован тщательный сбор анамнеза, при котором надо учитывать:    
    1. жалобы больного, длительность их существования, связь с физической нагрузкой;
    2. наличие миопии, особенно высокой степени;
    3. наличие ПВХРД и проведение ЛК в анамнезе;
    4. наличие РОС на парном глазу;
    5. наличие афакии или артифакии;
    6. профессиональная деятельность больного;
    7. наличие РОС у ближайших родственников [2].

    Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *