Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

    9e2585f1a7cf0ced03cb2757ac45a5ad

    Хориоидальная неоваскуляризация представляет собой новообразованные сосуды в зоне глазного дна. Она нередко развивается при заболеваниях глаз и приводит к стойкому снижению зрительной функции, являясь одной из причин инвалидизации пациентов.

    ХНВ возникает на фоне различных патологий глаза: возрастная макулярная дегенерация, тяжелое течение миопии, псевдогистоплазмозный синдром, окулярный гистоплазмоз, ангиоидные полоски сетчатки.

    Нередко неоваскуляризация осложняет течение послеоперационного периода при лазерной коагуляции сетчатки или гипертермии.

    Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

    В связи с тем, что при фотодинамической терапии происходит избирательное воздействие на эндотелиальные клетки патологических вновь образованных сосудов и практически отсутствует тепловой эффект, этот метод лечения применяют в офтальмологической практике для терапии пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной. Эффективность ФДТ при этом заболевании во многом зависит от конкретного фотосенсибилизатора и его распределения в клетке. Это свойство фотоактивного вещества определяется его физикохимическими, а также биохимическими свойствами.

    В зависимости от того, в какой именно части клетки происходит накопление фотосенсибилизатора, меняется механизм гибели и объем повреждения клеточной структуры.

    Если имеется связь с цитоплазматической мембраной и лизосомами, то клетка погибает путем апоптоза и некроза.

    Чтобы создать фотосенсибилизатор, который бы накапливался в большом количестве клеточных органелл, ученые синтезируют различные химические соединения.

    После того, как фотосенсибилизатор накопился в клетках, их облучают лазером или другим источником света. При этом длина волны света совпадает с пиком поглощения фотосенсибилизатора. После того, как молекула вещества поглотит световые частицы, происходит возбуждение и переход его в триплетное состояние. На этом этапе запускается фотохимическая реакция.

    После этого реакция протекает по двум путям:

    • Триплетная молекула фотосенсибилизатора реагирует непосредственно с клеточным субстратом, что приводит к окислению структур клетки.
    • Происходит реакция триплетной молекулы фотосенсибилизатора с молекулой кислорода, в результате чего образуется синглетный кислород. Далее происходит окисление внутренних структур клетки активным кислородом.

    Гибель клетки при фотодинамической терапии чаще всего происходит путем перекисного окисления липидов, которые активируются с участием возбужденных молекул кислорода.

    ФДТ воздействует на патологические новообразованные сосуды и приводит к угнетению их роста. В результате количество крови в их просвете значительно уменьшается, а экссудативный процесс в области глазного дна замедляется. В дальнейшем происходит увеличение показателей остроты зрения.

    Препарат Визудин применяется для лечения пациентов с неоваскуляризацией в течение длительного времени, а срок наблюдения после выполнения ФДТ превышает пять лет. Исследования дают обнадеживающие результаты у пациентов с субретинальной неоваскуляризацией на фоне возрастной макулярной дегенерации и осложненного течения миопии.

    При этом эффективность лечения зависела от возраста пациента и сроков формирования неоваскуляризации. У пациентов с ВМД стабилизация процесса отмечалась в 30% случаев.

    При изучении отдаленных результатов лечения пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной было установлено, что:

    • Повторные курсы фотодинамической терапии нужно проводить каждые 3-6 месяцев.
    • Существенным осложнением при ФДТ с Визудином является развитие атрофии пигментного эпителия.
    • Положительным следует считать результат в том случае, если зрение стабилизировлось в пределах трех строчек.
    • Чаще всего на фоне ФДТ можно только стабилизировать патологический процесс, а в 13% случаев отмечается улучшение зрительной функции.

    Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

    В последнее время для лечения пациентов с неоваскулярной мембранной были разработаны препараты, подавляющие белок VEGF. К ним относят:

    • Макуген, представляющий собой олигонуклеотид. Его вводят интравитреально в дозе 0,3 мг. Частота введений составляет раз в шесть недель. В клинических работах установлено, что эффективность Макугена сопоставима с эффективностью ФДТ, то есть зрительная функция продолжает угасать, но с меньшей скоростью.
    • Люцентис является фрагментом антитела, которое облазает ингибирующей активностью по отношению к VEGF. Его также вводят интравитреально по 0,05 мл с частотой один раз в месяц. К настоящему времени закончены большие клинические испытания Люцентиса, в том числе при комбинированном лечении (вместе с ФДТ). Было установлено, что через год после начала терапии в группе пациентов с изолированной фотодинамической терапией острота зрения снизилась в 67,9% случаев, а повысилась – в 5,4% случаев. Если же применять комбинированное лечение (Люцентис+ФДТ), то улучшения остроты зрения (более 15 букв) удалось достичь у 23,8% пациентов. Кроме того, на фоне комбинированного лечения удалось значительно снизить количество сеансов фотодинамической терапии.
    • Авастин является рекомбинантным человеческим моноклональным антителом и вводится интравитреально по 1,25 мг раз в четыре недели.

    Если для лечения пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной использовать комбинированный подход (ФДТ и анти- VEGCF), то можно уменьшить количество сеансов фотодинамической терапии и интравитреальных инъекций, а также снизить риск возможных ятрогенных осложнений. На этом фоне повышается качество жизни пациентов и уменьшается риск рецидивирования неоваскуляризации.

    Еще одним аналогом комбинированного лечения является совместное использование ФДТ с Визудином и интравитреальные инъекции Люцентиса. При проведении крупного исследования Люцентис вводили в дозе 0,5 мг ежемесячно, а ФДТ выполняли за семь дней до предполагаемой инъекции препарата.  После этого сеансы ФДТ повторяли каждые три месяца.

    В контрольной группе пациенты подвергались только фотодинамической терапии без введения Люцентиса. На протяжении года у 67,9% пациентов из контрольной группы и у 90,5% пациентов основной группы отмечалась стабилизация остроты зрения (снижение менее 15 букв).

    Это позволило сделать вывод о высокой эффективности комбинированного лечения, однако имеются и недостатки методики:

    • Частые интравитреальные инъекции нередко приводят к развитию осложнений, включая различные воспалительные реакции, в том числе и эндофтальмит.
    • Возможно развитие рецидива субретинальной неоваскулярной мембраны, который приведет к снижению остроты зрения у пациента.

    Публикации в СМИ

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2–0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет.

    Частота • Распространённость увеличивается с возрастом.

    В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД • Атрофическая сухая форма вызывает 20% случаев значительной потери зрения • Экссудативная форма вызывает 80% случаев значительной потери зрения.

    Преобладающий возраст • 1,6% лиц в возрасте 52–64 лет • 11% лиц в возрасте 65–74 лет • 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский.

    Этиология и патогенез • Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма •• Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз •• Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия) • В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань.

    Факторы риска • УФО • Дальнозоркость • Заболевания ССС в анамнезе (артериальная гипертензия, атеросклероз).

    Формы • Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудаций, кровоизлияний, макулярных рубцов • Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудативный отёк, кровоизлияния в сетчатку • Рубцовая: развитие фиброзной ткани.

    Клиническая картина • Атрофическая (неэкссудативная) форма •• Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами •• Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой • Экссудативная форма •• Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных неоваскулярных мембран (ХНВМ) •• Появляется экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием •• Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать • Рубцовая стадия — дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).

    Диагностика • Офтальмоскопия • Флюоресцентная ангиография — может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.

    • Дифференциальная диагностика • Хориоретиниты различной этиологии • Другие формы дегенерации жёлтого пятна • Диабетическая ретинопатия • Гипертоническая ретинопатия • Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.
    • ЛЕЧЕНИЕ
    • Режим амбулаторный.

    Тактика ведения • Диета с высоким содержанием витаминов A, E, C, b-каротина, а также цинка • Атрофическая (неэкссудативная) форма ВДМ •• В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением •• Витамины A, E, C и b-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения •• Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением • Экссудативная форма ВДМ •• Транспупиллярная лазерная термотерапия центральной зоны сетчатки. Лазерная терапия с внутривенным введением фотосенсибилизаторов (визудин). Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При неоваскуляризации — прямая лазерная коагуляция субретинальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки •• Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё •• Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес •• Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертензии ••• Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения ••• Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора ••• Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения ••• Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.

    Наблюдение • Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых — обследование через 6–12 мес • Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения.

    1. Осложнение — снижение остроты зрения.
    2. Течение и прогноз • Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения • Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7% • Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5–14% • После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов.
    3. Сопутствующая патология • Экссудативная отслойка сетчатки • Гемофтальм • Другие причины ХНВМ.
    4. Сокращения • ВМД — возрастная макулярная дегенерация • ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана
    5. МКБ-10 • H35 Другие болезни сетчатки

    Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

    Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

    Современные методы диагностики и лечения ВМД

    Статья посвящена проблеме ВМД, которая становится причиной быстрой потери центрального зрения и утраты общей работоспособности пациентов. Рассмотрена социальная значимость заболевания, этиопатогенез, вопросы диагностики и дифференциальной диагностики ВМД,методы лечения и ведения пациентов.

    Субретинальная неоваскулярная мембрана и ее лечение в Москве

        Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — необратимое прогрессирующее поражение центральной фотоактивной зоны сетчатки. В России заболеваемость составляет более 15 случаев на 1000 населения. Чаще встречается у женщин старше 65 лет. При отсутствии лечения зрение снижается вплоть до слепоты, развивается инвалидизация и социальная дезадаптация пациентов [1].

        Сегодня в связи с увеличением продолжительности жизни людей и процесса старения населения, проблема ВМД в России особенно актуальна [2].

        Этиопатогенез

        Патогенез ВМД на сегодняшний день остается до конца невыясненным. Известно, что заболевание является многофакторным, при этом, основным фактором является возраст [3]. В список факторов риска включены также ССЗ, атеросклероз, курение [4], воздействие УФ излучения [5], несбалансированное питание, окислительные стрессы [6] [7].

        Диагностика

    • Для корректной диагностики патологии необходимо провести следующие исследования [8]:
    • •          определить остроту зрения;
    • •          провести оценку центрального поля зрения;
    • •          провести оценку цветовосприятия при помощи таблиц Юстовой, Рабкина;
    • •          измерить ВГД;
    • •          выполнить биомикроскопию переднего отдела глазного яблока;
    • •          провести офтальмоскопическую оценку состояния глазного дна;
    • •          провести флюоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианинзелёным;
    • •          выполнить исследование макулярной зоны при помощи Гейдельбергского ретинального томографа (HRT II) или оптическую когерентную томографию;
    • •          выполнить документирование состояния макулы (цветное стереофотографирование глазного дна);
    • •          провести электрофизиологические исследования (мультифокальная ЭРГ, ритмическая ЭРГ, ганцфельд-ЭРГ, паттерн-ЭРГ).

        DDS

        Дифференциальная диагностика «сухой формы» ВМД проводится с дегенерацией при высокой осложнённой миопии и периферически расположенными друзами[9].

        Дифференциальная диагностика «влажной формы» ВМД проводится с осложнённой высокой миопией; с травматическим разрывом сетчатки; с ангиоидными полосами; с синдромом гистоплазмоза глаз, с друзами ДЗН; с воспалительной хориоретинальной патологией; рубцовыми очагами после лазеркоагуляции; опухолями хориоидеи.

        Принципы лечения ВМД [10]

    •          Лазерная хирургия. Суть — разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны интенсивными сливными коагулятами при помощи аргонового лазера.

    Если очаг поражения располагается экстрафовеально, то длина волны находится в зелёной части спектра,   а если очаг поражения находится юкстафовеально — криптоновой красной зоне.

    Цель –уменьшить риск дальнейшего снижения остроты зрения пациента. Недостаток методики — осложнения в виде кровоизлияний.

    •          Лазеркоагуляция вокруг фовеа выполняется с применением низкоэнергетического воздействия по типу «решётки» для мягких друз [11].

    •          Фотодинамическая терапия (ФДТ). Для данной процедуры применяется вертепорфин — фотосенситивное вещество с пиком абсорбции световой энергии между 680 и 695 нм. Препарат быстро достигает до очага поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов.

    Для облучения очага неоваскуляризации используется диодный лазер длиной волны 689 нм. Лазерная энергия беспрепятственно проходит через кровь, меланин, фиброзную ткань и избирательно действует на ткань-мишень, не повреждая окружающие ткани.

    Вертепорфин генерирует свободные радикалы, приводит к тромбозу и облитерации сосудов субретинальной неоваскуляризации.

    •          Фотодинамическая терапия с интравитреальным введением кортикостероидов (триамцинолонаацетонида). Данная методика уменьшает транссудативную отслойку ПЭС, а также стабилизирует остроту зрения.

    •          Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [12]. Применятся для лечения меланом хориоидеи. ТТТ — это лазеркоагуляция. При помощи диодного лазера через зрачок энергия волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставляется к ткани-мишени.

    Тепловое излучение воспринимается в основном меланином ПЭС и хориоидеи. Процедура рекомендуется пациентам без положительного эффекта ФДТ. Методика относительно дешевая и проста в применении.

    Существенным недостатком является высокий процент осложнений вследствие передозировки лазерной энергии.

    •          Хирургическое лечение включает удаление субретинальных неоваскулярных мембран и массивных субретинальных кровоизлияний.

    •          Пересадка клеток пигментного эпителия. Экспериментальные исследования по пересадке этих клеток продолжаются до сих пор.

    •          Транслокация макулы. Суть – сместить расположенный над хориоидальной неоваскулярной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчатки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменённый ПЭС и хориокапиллярный слой. Результат — стабилизация и улучшения остроты зрения.

    •          Радиационная терапия. Проведено множество успешных экспериментальных исследований. Однако данная терапия не получила широкого клинического распространения.

        Медикаментозная терапия

        Принципы медикаментозного лечения базируются на изучении факторов этиопатогенеза. При «сухой форме» ВМД терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина [13], при экссудативной — призвана препятствовать патологическому ангиогенезу.  

        Для профилактики и лечения неэкссудативных форм рекомендуются курсы антиоксидантной терапии. Среди более изученных антиоксидантов — витамины С, Е, бетакаротен, флавоноиды, полифенолы и др. Антиоксиданты снижают проницаемость капилляров, укрепляют сосудистую стенку и стабилизируют клеточные мембраны.

        В качестве подобного витаминно-минерального комплекса выступают препараты черники. Это комплекс из растительного сырья, содержащий большую концентрацию биофлавоноидов и антоцианозидов.

    Российские офтальмологи в своей практике успешно применяют препарат СТРИКС. СТРИКС – это сбалансированный комплекс стандартизированного экстракта черники и бета–каротина.

    Суточная доза препарата для взрослых соответствует 24,72 мг антоцианозидов – количеству, необходимому для комплексной терапии ВМД.

    1.     Антоцианозиды обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием, снижают сосудистый тонус, улучшают реологические свойства крови, участвуют в регуляции биосинтеза коллагена, восстанавливают окисленный родопсин, улучшают трофику сетчатки. СТРИКС назначают по схеме:
    2.     Дети с 7 лет: Месячный курс по 1 таблетке в день.
    3.     Взрослые: Месячный курс по 1 таблетке 2 раза в день.
    4.     Повторные курсы – по рекомендации врача.

        Отдельный интерес также представляет СТРИКС Форте, усиленный экстрактом лютеина и витаминно-минеральным комплексом. Лютеин имеет свойство окрашивать макулу в желтый цвет, таким образом создавая естественный фильтр, поглощающий часть коротковолнового синего излучения и защищающий фоторецепторы от повреждения [14] [15].

    В состав также дополнительно входят селен (антиоксидант, замедляющий процесс склерозирования глазных артерий), цинк (нормализует метаболизм витамина А, обеспечивает синтез родопсина, поддерживает прозрачность хрусталика) и витамин Е (улучшает микроциркуляцию в глазных тканях).

    Стрикс Форте может применяться взрослыми и детьми с 14 лет по 1-2 таблетки в день в течение 1-3 месяцев.

        Ведение пациентов

    •          Пациенты с диагнозом ВМД чаще страдают артериальной гипертензией, ожирением, а также атеросклерозом коронарных и сонных артерий, поэтому должны находиться под наблюдением врачей – терапевтов.

    •          Пациентам с низкой остротой зрения назначаются средства оптической помощи слабовидящим — очки-гиперокуляры, лупы, телескопические очки, телемикроскопы, телелупы, дисплеи для слабовидящих и другие.

        Прогноз

    При отсутствии адекватного лечения острота зрения у пациентов в 60—65% случаев снижается в срок от 6 мес. до 5 лет.

    Поделитесь статьей в социальных сетях

    Прогностические факторы эффективности антиангиогенной терапии при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — прогрессирующее хроническое заболевание. По данным ВОЗ, ВМД — одна из лидирующих причин слепоты населения в возрастной популяции старше 65 лет в большинстве развитых стран мира [1, 2].

    Неоваскулярная ВМД (нВМД), ключевой характеристикой которой является патологическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) с повреждением мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителия, сопровождающаяся экссудацией, геморрагиями, ретинальным отеком, отслойкой пигментного эпителия и формированием рубца, неминуемо ведет к серьезному снижению центрального зрения и его потере [3]. Экспериментальные и клинические данные подтверждают ключевую роль VEGF в развитии хориоидальной неоваскуляризации. Широкое внедрение в лечебную практику ингибиторов ангиогенеза привело к снижению риска потери зрения и слепоты на 46—51% в ряде стран [4, 5], в связи с чем применение анти-VEGF-препаратов правомерно считается первой линией в терапии нВМД.

    Несмотря на феноменальный прорыв в лечении неоваскулярной ВМД, доказанный колоссальным клиническим опытом использования ингибиторов ангиогенеза (бевацизумаба (в России не разрешен к применению в офтальмологической практике), ранибизумаба, афлиберцепта) как в мировой, так и отечественной офтальмологической практике, у части пациентов обнаружена плохая чувствительность или ее отсутствие к терапии при стандартном режиме применения [6]. Крупные мультицентровые исследования CATT и IVAN показали явное преимущество в достижении благоприятных функциональных результатов режима ежемесячных инъекций по сравнению с режимом pro re nata («по потребности») [7, 8]. Однако, несмотря на ежемесячные инъекции, у 53,2% пациентов, получавших ранибизумаб, и у 70,9% — бевацизумаб, сохранялась персистенция жидкости по данным ОКТ [9], у 19,7—36,6% — после применения афлиберцепта в течение одного года [7, 9]. Характеристики ответа на введение ингибиторов ангиогенеза, основанные на функциональных и морфологических показателях и подробно описанные в работе W. Amoaku и соавт. [10], оцениваются при первом визите после трех последовательных инъекций. Сохранение субретинальной жидкости (СРЖ), отсутствие полного эффекта от трех загрузочных инъекций ряд авторов уже не относят к характеристикам рефрактерной нВМД. На современном этапе понимания патофизиологических механизмов развития хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) актуальным является определение границ рефрактерности нВМД и того минимального количества инъекций ингибиторов ангиогенеза, после выполнения которых персистирующая ретинальная эксссудация может быть трактована как рефрактерная ВМД и служить показанием для прекращения терапии или перевода на другой препарат [11, 12]. Отсутствие ожидаемого эффекта, по мнению Sh. Yang и соавторов, в большинстве случаев связано с ошибочной диагностикой и наличием ряда клинических факторов, являющихся прогностически неблагоприятными для достижения хорошего и быстрого ответа на проводимое лечение [6]. Одним из таких заведомо неблагоприятных факторов в отношении быстрого эффекта терапии ингибиторами ангиогенеза, по мнению U. Chakravarthy и соавт. (2012), D. Martin и соавт. (2012) [10, 13, 14], является васкуляризированная отслойка пигментного эпителия сетчатки (ОПЭС).

    Цель настоящего исследования — изучение влияния прогностических факторов на динамику функционального и морфологического ответов после проведения антиангиогенной терапии у пациентов с нВМД.

    Все процедуры проводились в соответствии с Хельсинской декларацией на основании подписанного пациентом информированного добровольного согласия.

    На первом этапе был проведен ретроспективный анализ результатов антиангиогенной терапии 1020 пациентов с нВМД с оценкой доли пациентов с положительным ответом и его отсутствием согласно заранее определенным критериям с выделением возможных причин недостаточной эффективности терапии и места ОПЭС среди этих причин. На следующем этапе была выделена группа пациентов с ОПЭС и в сравнительном аспекте с данными пациентов без ОПЭС проведен анализ функциональных и морфологических показателей исходно и в динамике.

    Проанализированы результаты лечения 1020 пациентов с установленным диагнозом нВМД. Из них 678 (66,5%) женщин и 342 (33,5%) мужчины, средний возраст составил 73,4±6,6 года.

    Для определения влияния ОПЭС на эффективность антиангиогенной терапии мы выделили группу из 100 пациентов (100 глаз) (48 (48%) мужчин и 62 (62%) женщины) с ОПЭС на фоне ХНВ вследствие ВМД, средний возраст которых составил 71,1±8,5 года.

    На основании анализа результатов оптической когерентной томографии (ОКТ) все пациенты разделены на 2 подгруппы: в 1-ю подгруппу (50 глаз) вошли пациенты с наличием ОПЭС (средний возраст 73,06±9,3 года, длительность заболевания 6,7±3,55 года), во 2-ю (50 глаз) — без ОПЭС (средний возраст 69,2±7,3 года, длительность заболевания 7,3±4,2 года).

    Критерием включения в исследование было наличие нВМД, определяемой при клинической биомикроскопии с подтверждением по ОКТ и флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Макулярная область была отсканирована в вертикальном и горизонтальном меридианах с помощью 5-линейного растра, центрированного через фовеа в бескрасном цвете.

    Фовеолярная толщина сетчатки определялась автоматически как средняя толщина сетчатки в пределах окружности диаметром 500 мкм, центрированной в фовеа с помощью ОКТ (Cirrus HD-OCT, «Humphrey Zeiss», Inc). Высоту ОПЭС измеряли как вертикальную дистанцию от мембраны Бруха до ПЭС на уровне наибольшего выстояния.

    Наибольший горизонтальный диаметр ОПЭС измеряли как размер максимального расстояния от края до края выстояния. У всех пациентов проводили ФАГ (Topcon, 50 DX, Япония).

    Дополнительное диагностическое обследование, направленное на выявление полипоидной хориоидальной васкулопатии (ПХВ) или ретинальной ангиоматозной пролиферации (РАП), включало проведение ангиографии с индоцианином зеленым (АГИЗ) (Topcon, 50 DX, Япония) у пациентов с отсутствием ответа на 3 последовательные ежемесячные инъекции.

    На основании данных ОКТ и ФАГ было выделено 4 типа ОПЭС: cерозная, фиброваскулярная, геморрагическая и смешанная. Серозная ОПЭС определялась по накоплению флюоресцеина в проекции ОПЭС в ранней фазе с последующим появлением циркулярной зоны неравномерного и усиливающегося гиперфлюоресцентного просачивания по краю ОПЭС, соответствующему ХНВ.

    При ОКТ определялись гиперрефлективные структуры под ОПЭС, представляющие собой ХНВ и частично заполняющие зону под отслойкой [15]. Фиброваскулярная ОПЭС со скрытой ХНВ определялась по неравномерной гиперфлюоресценции и просачиванию флюоресцеина в более поздние фазы ФАГ.

    При этом зона под ОПЭС выглядела при ОКТ практически полностью заполненной субретинальной неоваскулярной мембраной [20].

    Геморрагическая ОПЭС определялась при неравномерной гиперфлюоресценции, обусловленной скрытой ХНВ, с блоком флюоресценции в зоне кровоизлияния в ранние фазы и поздней диффузии красителя на фоне блока флюоресценции в поздние фазы. Смешанная ОПЭС представляла собой сочетание вышеописанных типов ОПЭС.

    Критериями исключения из исследования были диабетическая ретинопатия, активная неоваскуляризация на периферии сетчатки и в переднем отрезке глаза, лазеркоагуляция и медикаментозная интравитреальная терапия в анамнезе, предразрывы ПЭС, географическая атрофия, полипоидная хориоидальная васкулопатия, хирургические вмешательства на стекловидном теле, наличие таких сопутствующих офтальмологических заболеваний, как глаукома, увеиты и другие, а также патология витреомакулярного интерфейса с тракционным компонентом и витреомакулярной адгезией. При наличии ВМД обоих глаз в исследование включался только один с более выраженными изменениями.

    Все пациенты получали инъекции ранибизумаба 0,05 мл (0,5 мг) по стандартному методу в условиях операционной эндовитреально после местной эпибульбарной анестезии раствором алкаина («Alcon», США) через иглу 27 G в 3 мм от лимба.

    Выполнялись последовательно три инъекции с интервалом 4 нед, последующая терапия — «по потребности» (pro re nata): необходимое количество инъекций определялось по данным ОКТ в зависимости от получаемого морфологического эффекта резорбции отека. Ответ на терапию оценивали после трех «загрузочных» инъекций.

    Достижение морфологического эффекта определяли как уменьшение центральной толщины сетчатки (ЦТС) на 25% и более, а также исчезновение или уменьшение СРЖ и интраретинальных кист (ИРК).

    Отсутствие ответа на терапию устанавливали при отсутствии уменьшения ЦТС и/или улучшения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). В период наблюдения оценивали начальную и финальную остроту зрения, начальную и финальную ЦТС, изменение высоты и наибольший линейный диаметр ОПЭ на фоне лечения.

    Кроме того, дополнительно исследовали динамику уменьшения ИРК и уровня СРЖ. Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ OfficeStd. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0. Значимость различия между показателями групп оценивали непараметрическими методами — при помощи U-критерия Манна—Уитни.

    Статистические взаимосвязи изучали путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). Статистические гипотезы проверяли при критическом уровне значимости, равном 0,05, т. е. различие считалось статистически достоверным при уровне значимости меньше 0,05.

    При анализе общей группы пациентов с нВМД из 1020 человек (1020 глаз), получавших терапию ранибизумабом, положительный клинический ответ был достигнут у 900 (88,23%). У 120 (11,77%) пациентов ответа на 3 последовательные «загрузочные» инъекции не было.

    Среднее количество инъекций составило 5,6±3,12. В группе, в которой был достигнут ответ на терапию, среднее повышение МКОЗ было 0,26±0,21 — с исходной 0,33±0,22 до финальной 0,59±0,24. ЦТС уменьшилась с 359±34 до 228±56 мкм (на 131 мкм).

    При анализе потенциальных причин, связанных с отсутствием ответа на терапию, при дополнительном диагностическом исследовании (АГИЗ) у 43 (36%) пациентов была диагностирована ПХВ или РАП. У 77 (64%) человек исходно определялась выраженная фиброваскулярная ОПЭ.

    В группе положительного ответа у 405 (45%) пациентов диагностирована ОПЭС; распределение ОПЭС по типу представлено в табл. 1.

    Таблица 1. Тип ОПЭС у пациентов с положительным ответом на антиангиогенную терапию (n=405)

    Характеристика выделенных для анализа подгрупп пациентов с нВМД и ОПЭС (1-я подгруппа) и нВМД без ОПЭС (2-я подгруппа) представлена в табл. 2.

    Таблица 2. Исходные характеристики пациентов Примечание. SD (standard deviation) — стандартное отклонение. В 1-й подгруппе исходно серозная ОПЭС регистрировалась у 35 (70%) человек, смешанная форма — у 7 (14%), геморрагическая — у 8 (16%). Средняя высота ОПЭС составила 156,7±112,35 мкм.

    Исходная МКОЗ у всех пациентов с нВМД составляла 0,236±0,19, а финальная МКОЗ была значимо выше — 0,57±0,28 (р

    Авастин купить, цена от 9500 руб., Авастин инструкция по применению и отзывы | интернет-аптека ЗдравСити

    Авастин — противоопухолевое средство, относящееся к моноклональным антителам. Применение препарата препятствует и подавляет метастатическое прогрессирование онкологического заболевания.

    Производитель — Roche Diagnostics (Германия), Genentech Inc. (США), «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.» (Швейцария).

    Формы выпуска

    Авастин выпускается в виде концентрата, из которого готовят раствор для инфузий. Его описание: вещество светло-коричневого цвета, может быть бесцветным.

    В состав препарата входит активный компонент бевацизумаб. Расфасовывается в специальные упаковки в зависимости от концентрации:

    • 100 мг/4 мл;
    • 400 мг/16 мл.

    Упаковка сопровождается инструкцией.

    Фармакологические свойства

    Фармакологическое действие

    Активное вещество является гуманизированым рекомбинантным гиперхимерным моноклональным антителом, оно селективно связывается с процессом роста эндотелия сосудов. Присутствие бевацизумаба способствует торможению связывания роста эндотелия сосудов с его рецепторами. Это приводит к снижению распространения пораженной ткани, к приостановке ее деления.

    Действующее вещество в своем составе содержит 214 аминокислот.

    Фармакокинетика

    Лекарство имеет невысокий клиренс и длительный период полувыведения, что дает возможность поддерживать его необходимую концентрацию в плазме крови, так как инфузия проводится 1 раз в 2–3 недели.

    Клиренс повышается у пациентов с низким уровнем альбумина на 30%, на 7% повышается у больных с объемными опухолями. Период полувыведения у мужчин – 20 дней, у женщин – 18.

    Объем распределения бевацизумаба после коррекции дозировки у мужчин на 20% больше, чем у женщин.

    Показания к применению

    Основные показания к применению:

    • метастатический или местно-рецидивирующий рак молочной железы;
    • распространенная неоперабельная форма с метастатическими или рецидивирующими признаками неплоскоклеточного и немелкоклеточного рака легкого;
    • распространенный или метастатический почечно-клеточный рак;
    • колоректальный рак с метастазами;
    • рецидив глиобластомы.

    Препарат применяется в офтальмологии при лечении:

    • возрастной макулярной дегенерации влажного типа;
    • макулярного отека;
    • новообразования в онколомакулярной области;
    • диабетической ретинопатии;
    • заболеваний глаз, связанных с патологическим ростом кровеносных сосудов.

    Целью применения медикамента в офтальмологии является стабилизация субретинальной неоваскулярной мембраны.

    Противопоказания

    Не назначают противоопухолевое средство людям с выраженной аллергической реакцией на основное действующее вещество.

    Противопоказано назначать инфузии в период беременности и во время грудного вскармливания, а также пациентам детского возраста, лицам с почечной и печеночной недостаточностью.

    Способ применения и дозировка

    Авастин можно вводить только капельно внутривенно. Концентрат разводится натрия хлоридом 0,9%. Допустимый предел содержания бевацизумаба в растворе — 1,4–16, 5 мг/мл.

    Начальная доза вводится после проведения химиотерапии внутривенно в течение 90 минут, последующее введение можно проводить до и после химиотерапии. При нормальном перенесении первой дозы инфузии время введения второй может сокращаться до 60 минут, после, если не было выявлено отрицательной симптоматики, можно сократить до 30 минут.

    При появлении побочной реакции временно прекращают или полностью отменяют проведение инфузий.

    Стандартное дозирование:

    1. Метастатичный колоректальный рак: назначают в качестве препарата первой линии по 5 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 14 дней или по 7,5 мг/1 кг массы тела 1 раз в 21 день; в качестве средства второй линии — от 5–10 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 14 дней;
    2. Местно-рецидивирующий или метастатичный рак молочной железы: назначают по 10 мг/1 кг массы тела 1 раз в 14 дней;
    3. Распространенная неоперабельная форма с метастатическими или рецидивирующими признаками неплоскоклеточного и немелкоклеточного рака легкого: по 7,5– 15 мг/1 кг массы тела 1 раз в 21 день;
    4. Почечно-клеточная форма злокачественной опухоли распространенного или метастатичного типа: по 10 мг/1 кг массы тела 1 раз в 14 дней;
    5. Глиобластома 4 степени: назначают по 10 мг/1 кг массы тела 1 раз в 14 дней;
    6. Рак яичника, маточной трубы, брюшины: по 15 мг/1 кг массы тела 1 раз в 21 день.

    Продолжительность терапии составляет 15 месяцев, при прогрессировании заболевания инфузии отменяют.

    Лекарство Авастин может приводить к возникновению серьезных побочных реакций, а именно вызывать:

    • перфорацию ЖКТ;
    • кровоизлияния;
    • кровохаркание;
    • легочное кровотечение;
    • артериальную тромбоэмболию.

    Больные могут жаловаться на высокое артериальное давление, диарею, боли в области живота, слабость и астению.

    Кроме этого, могут возникать тошнота, рвота, расстройство работы ЖКТ, тромбозы, гипоксия, дерматиты, проблемы с сердцем, инфекции, снижение гемоглобина.

    Особые условия

    Следует придерживаться инструкции и методики дозирования. После прохождения курса терапии в течение 6 месяцев стоит использовать противозачаточные средства.

    Препарат назначается только после прохождения полной диагностики. При возникновении тяжелых побочных эффектов прием лекарства отменяют и назначают симптоматическое лечение.

    Взаимодействие с другими препаратами

    Допускается сочетание препарата Авастин с другими противоопухолевыми медикаментами, при одновременном их применении не было зафиксировано отрицательного воздействия.

    Однако при совмещении с Сунитинибом у пациентов с метастатической почечной формой онкологии наблюдались случаи микроангиопатической гемолитической анемии, неврологические расстройства, повышение уровня креатинина, признаки гипертонического криза. Эта симптоматика являлась обратимой и исчезала после прекращения курса лечения.

    Бевацизумаб противопоказано совмещать с раствором декстрозы.

    Синонимы

    Авастин в аптеке имеет аналоги: Вектибикс, Кэмпас, Герцептин, Эрбитукс, Арзерра, Ритуксимаб, Мабтера и др.

    Условия отпуска из аптек

    Отпускается по рецепту.

    Условия хранения

    Хранить в темном месте при температуре 2–8 °С. Разведенный концентрат следует использовать в течение суток.

    Срок годности

    Срок годности — 2 года.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *