Пути оттока внутриглазной жидкости из глаза: единство и различие

    c1437cd05b5e064bc9b4e6d08c5fceb4

    В органе зрения есть структуры без сосудистых элементов. Внутриглазная жидкость обеспечивает трофику для этих структур, поскольку отсутствие капилляров делает невозможным типический обмен веществ. Нарушение синтеза, транспорта или оттока этой жидкости приводит к значительным нарушениям внутриглазного давления и проявляется такими опасными патологиями, как глаукома, офтальмогипертензия, гипотония глазного яблока.

    Пути оттока внутриглазной жидкости из глаза: единство и различие

    Циркуляция водянистой влаги

    После того, как жидкость была образована при участии клеток цилиарного тела, она попадает в полость задней камеры. Далее через зрачковое отверстие водянистая влага перетекает в переднюю камеру глаза. Под действием разницы температур по передней поверхности радужной оболочки происходит миграция жидкости в верхние слои, а по задней поверхности роговицы она стекает вниз. После этого водянистая влага попадает в угол передней камеры, где происходит ее всасывание в Шлеммов канал через трабекулярную сеть. Далее водянистая влага возвращается в системный кровоток.

    Функции водянистой влаги

    Внутриглазная жидкость содержит в своем составе большое количество питательных веществ, в том числе аминокислоты и глюкозу, которые необходимы для питания некоторых структур глаза. В первую очередь это касается тех областей, в которых отсутствуют кровеносные сосуды, в частности эндотелий роговицы, хрусталик, трабекулярная сеть, передняя треть стекловидного тела. За счет того, что в водянистой влаге растворены иммуноглобулины, эта жидкость помогает в борьбе с потенциально опасными микроорганизмами.

    Кроме того, жидкость внутри глаза является одной из преломляющих сред этого органа. Также она поддерживает тонус глазного яблока и определяет уровень внутриглазного давления (баланс между продукцией жидкости и ее фильтрацией).

    Симптомы нарушения оттока водянистой влаги

    В норме показатели внутриглазного давления, которое поддерживается с помощью механизма циркуляции водянистой влаги, находятся в пределах от 18 до 24 мм рт. ст. При нарушении этого механизма может наблюдаться как снижение внутриглазного давления (гипотония), так и его повышение (гипертонус). При гипотонии глазного яблока высока вероятность развития отслоения сетчатки, сопровождающегося снижением остроты зрения вплоть до его потери. Повышение внутриглазного давления может сопровождаться такими симптомами как головная боль, нарушение остроты зрения, тошнота. Вследствие прогрессирующего поражения зрительного нерва потеря зрения у пациентов с офтальмогипертонусом необратима.

    Какое лечение?

    Терапия основывается на причине возникновения заболевания. Если устранить этиологический фактор. обмен жидкости будет проходить нормальным путем. Консервативная терапия при глаукоме и офтальмогипертензие включает использование М-холиномиметиков, «Бетаксолола», «Клонидина», «Тимодола». Хирургическое лечение глаукомы подразумевает выполнение лазерной трабекулопластики, трабекулэктомии или циклокоагуляции. Гипотония лечится сосудорасширяющими препаратами, циклоплегическими мидриатиками и средствами, улучшающими микроциркуляцию. Если нет результата от консервативного лечения, выполняют хирургическое вмешательство на основе стимуляции цилиарного тела с помощью лазера.

    Заболевания с поражением путей оттока водянистой влаги глаза

    При повреждении оболочек глазного яблока может возникать вытекание водянистой влаги из его полостей. Такая ситуация возникает в результате травмы или оперативного вмешательства и приводит к гипотонии глаза. Также гипотония возникает при отслойке сетчатки или циклите. В случае нарушения оттока водянистой влаги отмечается повышение давление внутри глазного яблока, что приводит к развитию глаукомы.

    5723 0

    Водянистая влага играет важную роль в глазу и выполняет три основные функции: трофическую, транспортную и поддержание определенного офтальмотонуса. Непрерывно циркулируя, она омывает и питает (за счет содержания глюкозы, рибофлавина, аскорбиновой кислоты и других веществ) бессосудистые ткани внутри глаза (роговицу, трабекулу, хрусталик, стекловидное тело), а также транспортирует из глаза конечные продукты тканевого обмена веществ.

    Водянистая влага продуцируется отростками ресничного тела со скоростью 2— 3 мкл/мин (рис. 1). В основном она поступает в заднюю камеру, из нее через зрачок — в переднюю камеру. Периферическая часть передней камеры носит название угла передней камеры. Передняя стенка угла образована роговично-склеральным соединением, задняя — корнем радужки, а вершина — ресничным телом.

    Рис. 1. Схема строения угла передней камеры и пути оттока внутриглазной жидкости

    На передней стенке угла передней камеры расположена внутренняя склеральная бороздка, через которую перекинута перекладина — трабекула. Трабекула, как и бороздка, имеет форму кольца. Она заполняет только внутреннюю часть бороздки, оставляя кнаружи от себя узкую щель — венозный синус склеры, или шлеммов канал (sinus venosus sclerae). Трабекула состоит из соединительной ткани и имеет слоистое строение. Каждый слой покрыт эндотелием и отделен от рядом находящихся щелями, заполненными водянистой влагой. Щели соединяются между собой отверстиями.

    В целом трабекулу можно рассматривать как многоярусную систему отверстий и щелей. Водянистая влага просачивается через трабекулу в шлеммов канал и оттекает через 20-30 тонких коллекторных канальцев, или выпускников, в интра- и эписклеральные венозные сплетения. Трабекулу, шлеммов канал и коллекторные канальцы называют дренажной системой глаза. Частично водянистая влага проникает и в стекловидное тело. Отток из глаза в основном происходит передним путем, то есть через дренажную систему.

    Дополнительный, увеосклеральный путь оттока осуществляется вдоль пучков ресничной мышцы в супрахориоидальное пространство. Из него жидкость оттекает как по склеральным эмиссариям (выпускникам), так и непосредственно в области экватора через ткань склеры, попадая затем в лимфатические сосуды и вены ткани орбиты. Продукция и отток водянистой влаги определяют уровень ВГД.

    Для оценки состояния угла передней камеры проводят гониоскопию. В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме (рис. 2). Поскольку периферическая часть роговицы непрозрачна, угол передней камеры невозможно увидеть непосредственно. Поэтому для проведения гониоскопии врач использует специальную контактную линзу — гониоскоп.

    Рис. 2. Гониоскопия

    На сегодня разработано большое количество конструкций гониоскопов. Гониоскоп Краснова однозеркальный, имеет сферическую линзу, которую прикладывают к роговице. Участок угла передней камеры рассматривают через основу призмы, обращенную к исследователю. Контактный гониоскоп Гольдмана конусообразный, имеет три отражающие поверхности, перфорированные под различными углами и предназначенные для исследования угла передней камеры и центральных и периферических участков сетчатки.

    Развитие современных технологий позволило усовершенствовать методику объективной оценки топографии угла передней камеры. Одним из таких методов является ультразвуковая биомикроскопия, которая позволяет определить профиль угла передней камеры, расположение трабекулы и шлеммова канала, уровень прикрепления радужки и состояние ресничного тела.

    Для оценки трехмерного изображения переднего отрезка глаза и его параметров применяется методика оптической когерентной томографии. Она позволяет с высокий точностью оценить строение переднего сегмента глаза за счет полной визуализации угла передней камеры, определить расстояние от угла до угла, измерить толщину роговицы и глубину передней камеры, оценить размеры и особенности расположения хрусталика по отношению к радужке и дренажной зоне.

    Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.

    Водянистая влага

    представляет собой бесцветную желеподобную жидкость, которая целиком наполняет обе .

    Состав, который имеет водянистая влага, схож с составом крови, только с наименьшим содержанием белка. Скорость, с которой происходит формирование прозрачной жидкости 2-3 мкл в минуту. За сутки в глазу человека образуется 3 — 9 мл жидкости. Секреция осуществляется ресничными отростками, которые по своей форме напоминают складки длинные и узкие. Отростки выступают из в область расположенную сзади радужной оболочки, там, где и связки присоединяются к глазу. Отток водянистой влаги осуществляется по средствам трабекулярной сетки, сосудов эписклеры и увеосклеральной системы.

    Разновидности глаукомы

    Различают врожденную глаукому

    ,
    юношескую глаукому
    (
    ювенильную глаукому
    , или
    глаукому молодого возраста
    ),
    первичную глаукому взрослых
    и
    вторичную глаукому
    .

    Врожденная глаукома

    может быть генетически детерминирована (предопределена) или вызвана заболеваниями и травмами плода в период эмбрионального развития или в процессе родов. Этот тип
    глаукомы
    проявляется в первые недели и месяцы жизни, а иногда через несколько лет после рождения. Это довольно редкое заболевание (1 случай на 10-20 тысяч новорожденных).

    Врожденная глаукома

    развивается вследствие аномалий развития (в основном, в
    углу передней камеры
    ), нередко возникающих в результате различных патологических состояний матери (особенно, до VII месяца беременности). К развитию
    врожденной глаукомы
    приводят инфекционные заболевания (краснуха, паротит (свинка), полиомиелит, тиф, сифилис и др.), авитаминоз А, тиреотоксикоз, механические травмы во время беременности, отравления, алкоголизация, воздействие ионизирующей радиации и др.

    В 60% случаев врожденную глаукому

    диагностируют у
    новорожденных
    . Это состояние в медицинской литературе иногда называют терминами «
    гидрофтальм
    » (
    водянка глаза
    ) или «
    буфтальм
    » (
    бычий глаз
    ). Кардинальными признаками
    врожденной глаукомы
    являются высокое
    внутриглазное давление (ВГД)
    , двустороннее увеличение
    роговицы
    , а иногда и всего
    глазного яблока
    .

    Пути оттока внутриглазной жидкости из глаза: единство и различие

    Врожденная глаукома

    . Обратите внимание на большой диаметр
    роговицы
    . На левом
    глазу роговица
    отечна вследствие повышенного
    внутриглазного давления
    (~35 мм рт.ст.)

    Ювенильная (юношеская) глаукома

    возникает у детей старше трех лет. Предельный возраст для этого вида глаукомы – 35 лет.

    Первичная глаукома взрослых

    – наиболее часто встречаемый вид глаукомы, связанный с возрастными изменениями в глазу. На данном сайте основное внимание уделено именно
    первичной глаукоме взрослых
    , как наиболее распостраненному заболеванию.

    Вторичная глаукома

    является последствием других глазных или общих заболеваний, сопровождающихся поражением тех глазных структур, которые участвуют в циркуляции
    внутриглазной влаги
    или ее оттоке из
    глаза
    .

    Первичная глаукома взрослых

    Первичная глаукома

    делится на четыре основные клинические формы:
    открытоугольная глаукома
    ,
    закрытоугольная глаукома
    ,
    смешанная глаукома
    и
    глаукома с нормальным внутриглазным давлением
    . О каждой форме глаукомы подробнее будет сказано в соответствующем разделе.

    В классификации выделены 4 стадии глаукомы: начальная стадия глаукомы

    ,
    стадия развития глаукомы
    ,
    далеко зашедшая стадия глаукомы
    и
    терминальная стадия глаукомы
    . Каждая стадия обозначается римской цифрой I — IV для краткой записи диагноза. Стадии
    глаукомы
    определяются состоянием
    поля зрения
    и
    диска зрительного нерва
    .

    ФормаСтадияСостояние ВГД
    *
    Состояние зрительных функций**
    ЗакрытоугольнаяНачальная (I)Нормальное (а)Стабилизированное
    ОткрытоугольнаяРазвитая (II)Умеренно повышенное (b)Нестабилизированное
    СмешаннаяДалеко зашедшая (III)Высокое (с)
    Подозрение на глаукомуТерминальная (IV)
    Острый приступ закрытоугольной глаукомы

    * нормальное ВГД

    не превышает 26 мм рт. ст., умеренно повышенное – от 27 до 32 мм рт. ст., высокое – 33 мм рт. ст. и более (данные измерений стандартным
    тонометром Маклакова
    весом 10 грамм ).

    ** динамику зрительных функций оценивают по состоянию поля зрения. Если оно в течение длительного времени (6 месяцев) не менялось, зрительные функции считают стабилизированными. На отсутствие стабилизации процесса указывает также визуальные изменения зрительного нерва, которые могут быть оценены врачом-офтальмологом при осмотре глазного дна в динамике.

    I-начальная (границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения

    ). Картина изменения
    полей зрения
    при
    глаукоме
    будет приведена в разделе Клиническая картина
    первичной глаукомы
    ;

    II-развитая (выраженные изменения поля зрения

    в
    парацентральном отделе
    в сочетании с его сужением);

    III-далеко зашедшая (границы поля зрения

    концентрически сужены или имеется выраженное сужение в одном из сегментов);

    IV-терминальная (полная потеря зрения или сохранение цветоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе).

    Для глаукомы с низким внутриглазным давлением

    характерны все типичные симптомы
    первичной глаукомы
    : изменения
    поля зрения
    и частичная
    атрофия зрительного нерва
    . Однако уровень
    внутриглазного давления
    сохраняется в пределах нормальных значений. Этот тип
    глаукомы
    часто сочетается с вегетососудистой дистонией, протекающей по гипотоническому типу.

    Как циркулирует водянистая влага глаза

    Путь оттока водянистой влаги

    – это сложная система, в которой задействованы сразу несколько структур. После того как водянистая влага образуется цилиарными отростками оно оттекает в заднюю камеру, а затем сквозь уже в переднюю камеру. В силу высокого температурного режима на передней поверхности водянистая влага поднимается наверх, а затем опускается по задней имеющей низкую температуру поверхности вниз. После этого она всасывается в передней камере и по средствам трабекулярной сетки попадает в Шлеммов канал и снова в кровоток.

    Функции водянистой влаги глаза

    Водянистая влага

    глаза имеет крайне важные для глаза питательные вещества, такие как аминокислоты и глюкозу, которые необходимы для питания бессосудистых структур глаза.

    К таким структурам относятся :

    Хрусталик — передний отдел — эндотелий роговицы — трабекулярная сеть

    Водянистая влага глаза имеет в своем составе иммуноглобулины, по средствам которых осуществляется защитная функция внутренних частей всех структур глаза.

    Постоянная циркуляция этих веществ нейтрализуют различные факторы, которые могут привести к повреждению всех структур глаза. Водянистая влага

    является преломляющей свет средой. обусловлено соотношением образованной и выведенной водянистой влаги.

    Профилактика

    Как предотвратить повторное развитие глаукомы:

    • проходить осмотр раз в 3 месяца;
    • избегать темноты;
    • при работе за компьютером, просмотре телевизора включать лампу;
    • смотреть телевизор не более 3 часов в день;
    • отказаться от алкоголя, курения;
    • надевать защитные очки с зелеными стеклами;
    • ежедневно выполнять массаж глаз;
    • отказаться от тяжелых физических нагрузок.

    Диета должна включать рыбу, овощи, но следует ограничить содержание сахара, отказаться от кофе.

    Заболевания

    Уменьшение или увеличение водянистой влаги приводит к развитию некоторых заболеваний, таких как, например, которая характеризуется повышением внутриглазного давление, то есть увеличением количества водянистой влаги в силу нарушенного оттока. К уменьшению содержания водянистой влаги могут приводить неудачно проведенные операции или травмы глаза, вследствие которых происходит беспрепятственный и бесконтрольный отток жидкости.

    Глаз является замкнутой полостью, ограниченной наружной капсулой (склера и роговица). В глазу происходит обмен жидкостей — их приток и отток. Основное место в продукции их занимает ресничное тело. Продуцируемая им жидкость попадает в заднюю камеру глаза, затем через зрачок проходит в переднюю, откуда через угол передней камеры и шлеммов канал попадает в венозную сеть (см. рис. 4). По-видимому, радужка тоже принимает участие в этом. В нормальном глазу имеется строгое соответствие притока и оттока глазных жидкостей, и глаз имеет определенную плотность, которая называется внутриглазным давлением. Обозначается оно буквой Т (начальная буква латинского слова tensio — давление). Внутриглазное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба и зависит от многих причин. Главными являются количество внутриглазной жидкости и крови во внутренних сосудах глаза. Методика исследования внутриглазного давления описана в главе IV.

    Иногда в силу разных причин получается диспропорция между притоком и оттоком внутриглазных жидкостей и повышается внутриглазное давление, развивается глаукома. Среди причин слепоты глаукома во всем мире стоит на первом месте — на ее долю приходится до 23 % ослепших.

    Глаукома — слово греческое, означает «зеленый». Действительно, при остром приступе зрачок становится слегка зеленоватым, глаз как бы налит зеленоватой водой. Отсюда и ее название в народной медицине «зеленая вода». Различают два вида глаукомы — первичную и вторичную. Первичная глаукома — это те случаи заболевания, когда неизвестна причина повышения внутриглазного давления. При вторичной глаукоме причины повышения внутриглазного давления ясны (кровь в передней камере, круговая синехия, рубец роговицы, спаянный с радужкой, и т. п.). Мы рассмотрим лишь первичную глаукому, так как причины и лечение вторичной глаукомы ясны.

    Для глаукомы характерны следующие 3 признака: повышение внутриглазного давления (основной признак), снижение зрительных функций и экскавация диска зрительного нерва.

    Внутриглазное давление в норме равно 18-27 мм рт. ст. Оно может меняться от многих причин. Давление, равное 27 мм рт. ст., уже заставляет настораживаться, если же оно выше, то надо говорить о глаукоме.

    При повышенном внутриглазном давлении повреждаются световоспринимающие элементы сетчатки, падает центральное и периферическое зрение. Это падение может быть кратковременным, так как повышенное давление вызывает отек роговицы (она становится несколько матовой, поверхность ее похожа на запотевшее стекло); обычно бывает и отек сетчатки. Проходит отек — восстанавливается зрение. При повреждении нервных элементов сетчатки вследствие высокого внутриглазного давления падение зрения стойкое. Восстановить его уже нельзя, если даже давление нормализуется. Этот момент предопределяет тактику лечения больного глаукомой. При глаукоме бывает нарушено и периферическое зрение (сужение поля зрения). Для глаукомы характерно сужение поля зрения с носовой стороны, эта патология называется «носовой скачок». Поле зрения может суживаться и концентрически со всех сторон.

    В склере самым тонким местом является решетчатая пластинка. От повышенного внутриглазного давления на диске зрительного нерва атрофируется нервная ткань, а сама решетчатая пластинка прогибается назад. В норме — это плоское место, при глаукоме же получается углубление, по форме напоминающее полоскательную чашку. На дне ее виден атрофичный диск зрительного нерва, а по бокам перегибающиеся сосуды — экскавация диска зрительного нерва.

    Водянистая влага

    формируется в глазу со средней скоростью 2-3 мкл/мин. По существу вся она секретируется ресничными отростками, представляющими собой узкие и длинные складки, выступающие из ресничного тела в пространство позади радужной оболочки, где связки хрусталика и ресничная мышца прикрепляются к глазному яблоку.

    Из-за складчатой архитектуры ресничных отростков

    общая площадь их поверхности в каждом глазу составляет примерно 6 см (весьма большая площадь, учитывая небольшой размер ресничного тела). Поверхности этих отростков покрыты эпителиальными клетками с мощной секреторной функцией, а непосредственно под ними расположена область, чрезвычайно богатая сосудами.

    Водянистая влага

    почти полностью формируется в результате активной секреции эпителия ресничных отростков. Секреция начинается с активного транспорта ионов Na+ в пространства между эпителиальными клетками. Ионы Na+ тянут за собой ионы СГ и бикарбоната для поддержания электронейтральности.

    Все эти ионы вместе вызывают осмос воды из кровеносных капилляров

    , лежащих ниже, в тех же самых эпителиальных межклеточных пространствах, и получаемый в результате раствор выливается из пространств ресничных отростков в переднюю камеру глаза. Кроме того, через эпителий активным транспортом или облегченной диффузией переносятся некоторые питательные вещества, такие как аминокислоты, аскорбиновая кислота и глюкоза.

    Отток водянистой влаги из камер глаза

    После образования водянистой влаги

    ресничными отростками она сначала течет (ток жидкости), через зрачок в переднюю камеру глаза. Отсюда жидкость течет вперед к хрусталику и в угол между роговой и радужной оболочками и через сеть трабекул входит в шлеммов канал, который опорожняется во внеглазные вены. Рисунок демонстрирует анатомические структуры этого иридо-корнеального угла, где видно, что пространства между трабекулами простираются на всем пути от передней камеры до шлеммова канала.

    Последний представляет собой тонкостенную вену

    , которая проходит вокруг глаза по всей его периферии. Эндотелиальная мембрана канала настолько пористая, что даже большие белковые молекулы и небольшие твердые частицы, вплоть до размера красных клеток крови, могут проходить из передней камеры глаза в шлеммов канал. Хотя шлеммов канал является истинным венозным кровеносным сосудом, в него обычно течет так много водянистой влаги, что он заполняется этой влагой, а не кровью.

    Небольшие вены

    , идущие от шлеммова канала к большим венам глаза, обычно содержат только водянистую влагу, и их называют водяными венами.

    Что такое глаукома?

    Что сегодня называют «глаукомой

    »?
    Глаукома
    (от греч. — цвет морской воды, лазурный) – тяжелое заболевание органа зрения, получившее название от зеленоватой окраски, которую приобретает расширенный и неподвижный зрачок в стадии наивысшего развития болезненного процесса – острого приступа глаукомы. Отсюда же происходит и второе название этого заболевания – «зеленая вода» или «зеленая катаракта» (от нем. «Grun Star»).

    В настоящее время отсутствуют единые представления о причинах возникновения и механизмах развития этой болезни, встречаются определенные сложности даже в самой попытке определить понятие «глаукома

    ».

    Сегодня глаукомой

    принято называть хроническую
    болезнь глаз
    , характеризующуюся постоянным или периодическим повышением
    внутриглазного давления (ВГД)
    с развитием трофических расстройств в путях оттока
    внутриглазной жидкости
    (ВГЖ, водянистой влаги), в
    сетчатке
    и в
    зрительном нерве
    , обуславливающих появление типичных дефектов в
    поле зрения
    и развитие
    краевой экскавации
    (углубление, продавливание)
    диска зрительного нерва
    .

    Таким образом, термин «глаукома

    » объединяет большую группу заболеваний глаза (около 60), имеющих следующие общие особенности:

    1. Внутриглазное давление (ВГД)
      постоянно или периодически превышает индивидуально переносимый (толерантный) уровень;
    2. Развивается характерное поражение волокон зрительного нерва

      глаукомная оптическая нейропатия
      , приводящая в своей конечной стадии к его атрофии;
    3. Возникают характерные для глаукомынарушения зрительных функций
      .

    Глаукома может возникнуть в любом возрасте, начиная с рождения, но распространенность заболевания значительно увеличивается в пожилом, и в старческом возрасте. Так, частота врожденной глаукомы составляет 1 случай на 10-20 тысяч новорожденных, в возрасте 40-45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у 0.1% населения. В возрастной группе 50-60 лет глаукома встречается уже в 1.5% случаев, а у лиц старше 75 лет более чем у 3%. Это заболевание занимает одно из первых мест среди причин неизлечимой слепоты и имеет важнейшее социальное значение.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *