Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    3bd3c6a0f4ba55c2c52bfdcbfc84984a

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    06.02.2020

     Содержание статьи: 

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Закрытоугольная глаукома – патологическое состояние, возникающее при полном или частичном закрытии внутриглазной дренажной системы корнем радужки. При этом из-за повышенного внутриглазного давления происходит атрофия волокон зрительного нерва, ведущая к снижению зрения вплоть до полной слепоты. Болезнь развивается чаще в пожилом возрасте, ей больше подвержены женщины.

    Причины закрытоугольной глаукомы

    К появлению патологии приводят анатомические и функциональные изменения. К анатомическим факторам – причинам глаукомы — относят:

    • короткую передне-заднюю ось органа зрения (небольшие размеры);
    • дальнозоркую рефракцию;
    • мелкую переднюю камеру глаза и ее узкий угол;
    • крупный хрусталик, в том числе из-за набухания вследствие катаракты;
    • увеличение объема стекловидного тела.

    Закрытоугольная глаукома возникает и по функциональным причинам: из-за расширения зрачка, увеличения секреции водянистой влаги или переполнения кровью интраокулярных сосудов.

    Формы закрытоугольной глаукомы

    Все клинические формы характеризуются закрытием угла передней камеры (УПК) корнем радужки. Отличаются механизмом блокады и прогнозами для лечения закрытоугольной глаукомы.

    У 80% всех больных глазной глаукомой закрытого угла болезнь протекает со зрачковым блоком. Течение этой формы волнообразное, приступы сменяются спокойными, бессимптомными промежутками. В результате каждого приступа остаются спайки в дренажной системе, приводящие в дальнейшем к хронически высокому офтальмотонусу и характерным для глаукомы изменениям полей зрения.

    На долю закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой приходится 10%. Приступ возникает под влиянием расширения зрачка (физиологическом – например, в темноте, при стрессе или медикаментозном – при закапывании мидриатиков).

    Еще реже (7%) встречается «ползучая» (с укорочением угла передней камеры) форма. При ней происходит постепенное сращение корня радужки со стенкой УПК по неустановленным причинам.

    В начале заболевание бессимптомное, незаметное и становится случайной находкой при гониоскопии.

    По мере «зарастания» угла ПК появляются подострые приступы офтальмогипертензии и развивается типичная клиническая картина.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Самая редкая форма (1%) – закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком («злокачественная»). К ее появлению приводит скопление водянистой влаги в заднем отделе предрасположенного к глаукоме органа зрения.

    Лечение закрытоугольной глаукомы злокачественного типа миотиками противопоказано — эти лекарства, сужая зрачок, расслабляют связки хрусталика и усугубляют витреохрусталиковый блок.

    Симптомы закрытоугольной глаукомы

    Это заболевание протекает волнообразно и характеризуется приступами: острыми или подострыми. Вне приступа симптомы закрытоугольной глаукомы отсутствуют.

    В межприступный период в начале заболевания внутриглазное давление в норме, по мере прогрессирования и хронизации процесса офтальмотонус стойко повышается.

    Симптомы острого приступа закрытоугольной глаукомы:

    • выраженные тупые боли в глазу, надбровье, височной области;
    • возможна тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
    • радужные ареолы вокруг источника света;
    • «молочный» туман в поле зрения;
    • выраженное покраснение вокруг роговицы;
    • расширение зрачка.

    При пальпации (ощупывании) больной орган твердый, каменисто-плотный. На высоте приступа ВГД может повышаться до 40-60 мм рт. ст.

    Если угол передней камеры перекрывается не полностью или не на всем протяжении, развивается подострый приступ. Его симптомы при закрытоугольной глаукоме сглажены, чаще всего больные жалуются на радужные круги вокруг источников света и затуманивание зрения. Болезненность и покраснение выражены незначительно.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Диагностика

    Приступ закрытоугольной глаукомы протекает с характерными симптомами, подтверждают диагноз гониоскопия, осмотр переднего отрезка глазного яблока на щелевой лампе и тонометрия.

    В межприступный период диагностика глаукомы закрытого угла основана на осмотре угла ПК, оптической когерентной томографии (ОКТ УПК и диска зрительного нерва), осмотре переднего и заднего отрезка. Обязательно проведение периметрии – исследование полей зрения.

    • Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    • В сомнительных случаях проводят нагрузочные пробы: измеряют ВГД до и после инстилляции капель, расширяющих зрачок (мидриатиков).
    • Для пациентов с дальнозоркостью в возрасте старше 40 лет из-за особенностей анатомии органа зрения обязателен осмотр офтальмолога 1 раз в год.

    Лечение закрытоугольной глаукомы

    Мероприятия по лечению закрытоугольной глаукомы различаются в период приступа и в межприступный промежуток.

    Терапия острого и подострого приступа глаукомы требует неотложной помощи офтальмолога.

    В течение первого часа каждые 15 минут закапывают 1-2% пилокарпин, затем каждый час, затем каждые 4 часа. Одновременно однократно применяют бета-блокатор (тимолол 0.5%) и дают мочегонное средство.

    При отсутствии или малой эффективности медикаментозного лечения закрытоугольной глаукомы во время приступа на протяжении 24-х часов показано хирургическое вмешательство – иридэктомия.

    Если приступ купирован, операцию глаукомы выполняют в обязательном порядке, но в отдаленные сроки. После инцидента зрительные функции могут не восстановиться.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Консервативное лечение закрытоугольной глаукомы проводят каплями, сужающими зрачок. Это препараты из группы холиномиметиков (пилокарпин).

    Могут применяться комбинированные лекарственные средства (Фотил – пилокарпин 1%+тимолол 0.5%, Фотил форте – пилокарпин 2%+тимолол 0.5%).

    При недостаточном эффекте лечение закрытоугольной глаукомы дополняют ингибиторами карбоангидразы (Азопт, Дорзопт, Трусопт) и осмотическими диуретиками по показаниям.

    Консервативная гипотензивная терапия оправдана в межприступный период как подготовка к операции, а также в случае приступа закрытоугольной глаукомы и невозможности оперативного вмешательства.

    Хирургическое или лазерное лечение закрытоугольной граукомы заключается в формировании искусственных отверстий у корня радужки — иридэктомия. Это приоткрывает угол ПК и выравнивает давление между камерами глаза. В ряде случаев выполняют хирургическую иридоциклоретракцию – расширение угла ПК. Предпочтительно лечение глаукомы лазером, как малотравматичное, бескровное и амбулаторное.

    Профилактические меры

    К профилактике глаукомы этого типа относят выполнение периферической лазерной иридэктомии (ПЛИЭ) для предотвращения развития острого приступа.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Пациентам с закрытоугольной глаукомой рекомендовано:

    • интеллектуальный или легкий физический труд;
    • ограничение тяжелых физических нагрузок, особенно с длительным наклоном головы и туловища;
    • запрещена работа в горячих цехах, посещение бани и сауны;
    • избегать длительного нервного напряжения;
    • противопоказана одежда с тугими воротничками, галстуками и т.п.;
    • недопустим одномоментный прием большого количества жидкости.

    Лицам, предрасположенным к развитию закрытоугольной глаукомы, не рекомендуется длительное нахождение в темных или плохо освещенных помещениях (просмотр телевизора в темной комнате, посещение кинозала и т.п.).

    Стоимость хирургического лечения глаукомы

    № Название услуги Цена в рублях Запись на прием
    2010025 Набор одноразовых расходный материалов для антиглаукоматозной операции 36000 Записаться
    2010024 Имплантация клапана Molteno 54000 Записаться
    2010023 Имплантация клапана EX-Pres шунта 54000 Записаться
    2010022 Имплантация клапана Ахмеда 54000 Записаться
    2010021 Подшивание коллагенового или силиконового дренажа 9000 Записаться
    2010020 Пупиллопластика 30000 Записаться
    2010019 Иридопластика 22200 Записаться
    2010018 Базальная иридотомия 10800 Записаться
    2010001 Синутрабекулоэктомия (СТЭ) 42000 Записаться
    2010002 Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) 46200 Записаться
    2010004 Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме первой категории сложности 23400 Записаться
    2010005 Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме второй категории сложности 30600 Записаться
    2010006 Антиглаукоматозная операция при первичной глаукоме третьей категории сложности 37200 Записаться
    2010007 Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности 29500 Записаться
    2010008 Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности 42000 Записаться
    2010009 Антиглаукоматозная операция при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности 48000 Записаться
    2010010 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме первой категории сложности 28200 Записаться
    2010011 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме второй категории сложности 39300 Записаться
    2010012 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при первичной глаукоме третьей категории сложности 45600 Записаться
    2010013 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме первой категории сложности 33360 Записаться
    2010014 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме второй категории сложности 43800 Записаться
    2010015 Антиглаукоматозная операция с дренированием угла передней камеры при вторичной или рефрактерной глаукоме третьей категории сложности 54000 Записаться
    2010017 Реконструкция угла передней камеры при вторичной глаукоме 27000 Записаться

    С этой статьей читают: Профилактика глаукомы

    Профилактика глаукомы направлена на предотвращение прогрессирования болезни. При регулярном пренебрежении рекомендациями врача, несоблюдении схемы лечения заболевание неизбежно заканчивается слепотой.

    Подробнее >> Лечение глаукомы глаза

    Глаукома представляет собой большую группу патологий органа зрения, насчитывающую до 60-ти заболеваний. Все патологические процессы характеризуются общими признаками, основные из которых состоят в следующем:

    Подробнее >> Лазерное лечение глаукомы

    Лазерное лечение глаукомы стоит во главе прочих методов лечения, замедляющего патологические изменения, происходящие в зрительном аппарате…

    Подробнее >> Операция по удалению глаукомы

    Глаукома представляет собой болезни органа зрения, которые проявляются в виде периодического или постоянного давления внутри…

    Подробнее >>

    Гониоскопия при глаукоме

    Гониоскопия является одним из основных методов обследований пациентов с глаукомой чтобы поставить верный диагноз, необходимо тщательно изучить строение передней камеры глаза. Полученные данные во многом определяют тактику дальнейшего лечения (лазерное, терапевтическое, хирургическое) пациентов, а также поддержку его в послеоперационном периоде.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    Без проведения гониоскопии можно лишь косвенно оценить состояние иридокорнеального угла. Связано это с тем, что отраженный от структур угла передней камеры глаза свет падает на границу слезная пленка-воздух под углом 46 градусов. При этом происходит полное отражение этого луча в строму роговицы.

    В связи с этим оптическим феноменом прямой осмотр угла передней камеры глазного яблока становится недоступным. За счет использования гониоскопа, который помещают непосредственно на роговицу глаза, эффект отражения нивелируется, а образовавшееся пространство заполняется слезной жидкостью пациента, прозрачным гелем или физраствором.

    Видео нашего специалиста о гониоскопии

    Методика выполнения гониоскопии

    Для работы используют только стерильное оборудование. Предварительно проводят капельную анестезию с использованием специальных анестетиков. Голову пациента следует плотно зафиксировать непосредственно за щелевой лампой.

    После того, как щелевая лампа ориентирована, нужно установить гониоскоп (такая последовательность действий облегчит центровку аппарата). Во время гониоскопии пациент смотрит перед собой, осветитель находится в стороне. Если используют гониоскоп с гаптической частью, последнюю предварительно заводят за веки.

    Это необходимо сделать до фиксации головы при помощи щелевой лампы, но после настройки лампы на глаз пациента.

    Поверхность гониоскопа вплотную приближают к поверхности роговицы. В этой позиции врач удерживает прибор одной руки, обычно левой, на протяжении исследования. Вторая рука необходима для управления щелевой лампой.

    При проведении обследования однозеркальным гониоскопом обычного типа врач может рассмотреть только противолежащий участок угла. Для визуализации всех областей иридокорнеального угла, следует вращать гониоскоп вокруг продольной его оси.Для скринингового обследования бывает достаточно осмотреть только нижний и верхний отдел угла.

    Опознавательные зоны угла

    Так как при диффузном освещении детали передней камеры глаза сглаживаются, угол осматривают с использованием узкого луча.Опознавательные зоны при этом включают: трабекулу, переднее пограничное кольцо Швальбе, Шлемов канал, вырезку, цилиарное тело, корень радужки, склеральную шпору.

    Положительная проба Форбса и закрытый угол передней камеры глаза (УПК)

    По данным ученого Ван Бойнингена, выделяют несколько опознавательных зон:

    1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Кольца различаются по степени покатости, а распознать их можно по направлению пучка света. Часть переднего кольца представляет собой полое возвышение роговицы, которое имеет спуски (постепенный — к центру роговицы, крутой — к углу передней камеры).

    Прозрачность кольца Швальбе ниже, чем прозрачность роговицы, а выражено оно может быть в различной степени.2. Вырезка является относительно выраженным углублением в зоне перехода заднего склона кольца в корнеосклеральной трабекуле. В этом месте (в особенности в нижних отделах) происходит отложение пигмента.

    В зависимости от возраста и патологии глаза количество пигмента может варьировать.3. Корнеосклеральная трабекула представляет собой призматическую треугольную просвечивающуюся полоску, которая может изменять окраску. Чаще она бледно-серая, белая или желтоватая.4. Склеральный синус (Шлемов канал) выглядит как серая тень, которая расположена в средней части трабекулы.

    Чаще она видна в случае анатомической узости щели. Если в Шлемов канал попадает кровь, то он окрашивается в красный цвет.

    Такие изменения обычно связаны с высоким давлением (превышающее уровень офтальмотонус) в эписклеральных венах, что возможно при сдавливании эписклеральных вен гониоскопом, при гипотонии глазного яблока, в случае наличия каротидно-кавернозного анастомоза, при синдроме Стерджа-Вебера.5.

    Склеральная шпора представлена контрастной белой линией, расположенной на границе трабекулы и цилиарного тела. Заднее пограничное кольцо Швальбе имеет неодинаковую ширину и цвет (зависит от плотности ткани, которая покрывает шпору).6. Полоска цилиарного тела имеет светло-коричневую окраску, она слегка блестит и имеет неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом или при некоторых заболеваниях (глаукома), она приобретает матово-серую окраску, становится более узкой и рыхлой. Также в ней могут откладываться пигмент и возникать эксфолиации.

    7. Две-три циркулярных складки имеется около корня радужки. Последняя из них (борозда Фукса) представляет собой периферическую часть корня радужки. Иногда эти циркулярные складки полностью отсутствуют, что также является вариантом нормы.

    Периферия корня радужки может по-разному располагаться по отношению к корнеосклеральной стенке: непосредственно напротив шпоры, напротив Шлеммова канала, переднего погранично кольца Швальбе.

    Все эти типы локализации не всегда связаны с патологией угла передней камеры глаза.

    В некоторых случаях можно различить поперечные по отношению к цилиарному телу волокна гребенчатой связки. Эти волоконца являются частью радужки, которая тянется от корня к трабекуле в области склеральной шпоры, доходя до Шлеммова канала.

    Гребенчатая связка не является патологией, вот формирование гониосинехий или передних синехий угла появляется при первичной и вторичной глаукоме. Обычно это связано с с воспалительной реакций.

    Иногда корень радужной оболочки спаян с полосой цилиарного тела, трабекулой, склеральной шпорой, роговицей и кольцом Швальбе.

    По этому признаку можно разделить гониосинехии на трабекулярные, цилиарные, корнеальные.

    Относительно гребенчатой связки гониосинехии имеют более плотное строение, они могут частично прикрывать иридокорнеальный угол.

    Пигментация

    Важным диагностическим критерием является пигментация в зоне Шлеммова канала и трабекулы, которая является результатом оседания пигментных гранул (образуются при разрушении пигментного эпителиального слоя радужки и цилиарного тела). С возрастом степень пигментации увеличивается, также она более сильная у пациентов с густопигментированной радужкой. При секторальном отложении пигмента, он преимущественно скапливается в нижнем секторе.

    Внутренняя (эндогенная) пигментация характеризуется отложением пигмента непосредственно в Шлеммовом канале. Выглядит она как однородная полоска светло-коричневого цвета, которая расположена кнутри от канала.

    Экзогенная (внешняя) пигментация появляется в том случае, если пигмент располагается непосредственно на трабекуле (со стороны передней камеры глаза). Выглядит она как выступающая цепочка или коврик черного или темно-коричневого цвета.

    При сочетании этих типов пигментаций патология носит смешанный характер.

    Нестеровым А.П. предложено оценивать выраженность пигментации в баллах (от 0 до 4).

    Если пигмента в трабекуле нет, то присваивается 0 значение, при слабой задней пигментации – 1 балл, при интенсивной задней пигментации – 2 балла, при интенсивной диффузной пигментации трабекулы – 3 балла, в случае интенсивной пигментации всех структур – 4 балла. У здоровых людей пигментации может возникать в пожилом возрасте, а выраженность ее не превышает 1-2 баллов.

    Сосуды

    Кровеносные сосуды в зоне угла передней камеры могут встречаться и в норме. Они представляют собой ветви артериального круга цилиарного тела, передних цилиарных артерий. Расположены они радиально по радужке или змеевидно вдоль цилиарного тела.

    Патологические новообразованные сосуды тонкие, располагаются на поверхности радужки, проходят к трабекуле через склеральную шпору. При гетерохромном циклите Фукса сосуды тонкие, извитые, ветвистые.

    При неоваскулярной глаукоме сосуды имеют прямой ход вдоль поверхности цилиарного тела, далее они проникают через склеральную шпору и в зоне трабекулы образуют большое количество разветвлений. В результате сокращения микрофибробластов в этих сосудах приводит к формированию синехий.

    Форма угла передней камеры

    Расстояние между передним пограничным кольцом Швальбе и корнем радужки называется шириной угла передней камеры глаза. Этот показатель определяется взаиморасположением корнеосклеральной стенки и корня радужки.

    Во время изучения формы угла следует использовать узкую щель, чтобы получить оптический срез тканей угла. При этом в области вырезки возникает раздвоение луча света, в результате чего образуется вилка. Форма угла зависит от степени закрытия радужки или от расстояния корня радужки от вилки.

    Для того, чтобы правильно оценить ширину угла передней камеры глаза, нужно попросить пациента смотреть прямо перед собой, гониоскоп следует поместить в центре роговицы.

    При изменении наклона гониоскопа и положения глаза удается визуализировать все опознавательные признаки даже в случае узкого угла.

    Для определения ширины угла глаза используют несколько систем. Российские офтальмологи чаще всего для этого применяют схему Ван Бойнингена, которая была предложена еще в 1965 году:

    1. Широкий (открытый угол) в форме тупого ключа или канавки. При этом можно обнаружить все опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела выглядит широкой. Такой тип угла обычно имеется при афакии или миопии.2. Угол средней ширины, похожий по форме на тупой или острый клюв.

    В этом случае видны все образования за исключением передней части цилиарного тела, так как полоса его прикрыта корнем радужки. Практически вся трабекулярная зона открыта. Такой тип угла является наиболее распространенным.3. Узкий угол приводит к уменьшению видимости до склеральной шпоры. Корень радужки прикрывает полосу цилиарного тела и склеральную шпору.

    В ряде случаев прикрыта также часть корнеосклеральной трабекулы. Обычно узкий угол имеется у пациентов с гиперметропией.4. При закрытом угле радужка прикрывает все зоны, так как вплотную прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе. Корень радужки касается вилки (зона раздвоения луча), которая практически упирается в ткань радужки.

    Закрытый угол является признаком патологии и имеется у пациентов с острым приступом глаукомы, при блокаде угла опухолевой тканью радужки и др.

    Если у пациента диагностирован узкий или закрытый угол, то нужно уточнить, имеет ли блокада органический или функциональный характер.

    Проба Форбса

    Проба Форбса еще называется гониоскопической пробой с корнеокомпрессией. Она помогает установить, насколько корень радужки фиксирован к трабекулярной зоне, то есть насколько его можно сместить. Эту пробу выполняют в ходе обычной гопиоскопии (используют аппарат без гаптической части).

    Наблюдая за структурами угла передней камеры глаза, чаще за верхним сектором, довольно сильно нажимают гониоскопом на поверхность роговицы. В результате возникают складки задней пограничной пластинки, которые при увеличении давления разглаживаются, что делает визуализацию угла невозможным.

    Жидкость в полости передней камеры смещается к периферическим областям, а вместе с ней смещается кзади прикорневая зона радужки. Если синехии выражены незначительно, то сместившийся корень радужки обнажает практически всю фильтрирующую зону.

    При обширных синехиях корень радужки смещается незначительно или остается неподвижным.

    Цена гониоскопии

    Стоимость проведения гониоскопии при глаукоме и других заболеваниях глаз в нашем офтальмологическом центре составляет — 1 500 рублей.

    Формы камерного угла

    Ширина камерного угла определяется
    расстоянием между корнем радужки и
    передним пограничным кольцом Швальбе
    (вход в бухту угла),а также
    взаиморасположением корня радужки икорнеосклеральной стенкой. Поэтому
    УПК может быть различным по ширине и
    профилю.

    Существуют несколько систем, определяющих
    степень ширины УПК. В отечественной
    офтальмологии получила распространение
    схема Ван Бойнингена [4]

    Рис. 6. Влияние конфигурации УПК на
    характер гониоскопической картины. 1-
    Широкий угол; 2- Угол средней ширины; 3-
    Узкий угол; 4- Закрытый угол. (1.верхний
    контур оптического разреза ПК (срез с
    роговицы); 2.срез с лимбальной зоны;
    3.срез с трабекулы; 4.полоска фокального
    света на радужке — по Ван Бойнингену,
    видоизменён.

    1. Угол широкийв форме канавы
    или тупого клюва — видны все указанные
    выше опознавательные зоны. Такой угол
    встречается чаше при миопии и афакии.

    2. Угол средней шириныв форме
    тупого или острого клюва — видны указанные
    выше образования без передней части ЦТ
    и склеральной шпоры. Большая часть
    трабекулярной зоны открыта. Такие углы
    встречаются при ПК средней глубины.

    3. Узкий угол— большая часть
    трабекулярной зоны закрыта корнем
    радужки, но часть её доступна наблюдению.

    4. Закрытый угол— Корень радужки
    прилежит к переднему пограничному
    кольцу Швальбе. Никаких опознавательных
    зон угла не видно.

    Правильно оценить
    ширину УПК при гониоскопии можно только
    в том случае, если пациент смотрит прямо
    перед собой, а гониоскоп расположен по
    центру роговицы.

    Изменяя положение
    глаза или наклон гониоскопа, можно
    увидеть все опознавательные зоны даже
    при узком угле.

    Методика биомикрогониоскопии

    Прежде чем приступить к биомикрогониоскопии
    необходимо во-первых, хорошо овладеть
    всеми элементами работы на щелевой
    лампе (ЩЛ) и во-вторых — прочно усвоить
    гониоскопическую картину (опознавательные
    зоны) УПК. Гониоскопические ориентиры
    и соответствующая этому структура УПК
    глаза приведены на Рис. 4,5,6.

    Гониоскоп заранее стерилизуется влажной
    ваткой, смоченной в растворе цианистой
    ртути 1:5000 и обмывается стерильным
    физиологическим раствором. Стерилизация
    прибора кипячением или спиртом не
    разрешается.

    Анестезия капельная.

    Голова пациента плотно фиксируется в
    лицевом установе ЩЛ. Производится
    обычная юстировка ЩЛ и наведение её на
    исследуемый глаз. Установка гониоскопа
    производится только после того, как
    будет окончена точная ориентация ЩЛ на
    глаз пациента, иначе центрация прибора
    будет затруднена и даже может потребовать
    временного снятия гониоскопа.

    Ось осматриваемого глаза ориентируют
    прямо вперёд. Осветитель отводится в
    сторону. Угол между осветителем и
    микроскопом желательно установить
    максимальным. Предел ему определяет
    корпус гониоскопа [6].

    При пользовании гониоскопами с так
    называемой гаптической частью (специальная
    насадка, вставляемая за веки), вначале
    вводится за веки эта гаптическая часть.
    Поэтому такой гониоскоп следует вводить
    до фиксации головы в лицевом установе
    (после предварительной настройки ЩЛ на
    исследуемый глаз!).

    Но, как справедливо пишет М.М.Краснов
    [32], значительно удобнее пользоваться
    гониоскопом без гаптической части.
    Гониоскопы такого типа часто называют
    «гониопризма».

    Техника гониоскопии современными
    зеркальными гониоскопами довольно
    проста. Контактную поверхность прибора
    приводят в соприкосновение с роговицей
    исследуемого глаза. В этой позиции
    гониоскоп удерживают пальцами одной
    руки на протяжении всего исследования.
    Вторая рука управляет ЩЛ.

    Однозеркальные гониоскопы обычных
    типов позволяют видеть в каждый момент
    только противолежащий участок УПК. Для
    осмотра УПК на всём протяжении необходимо
    вращать гониоскоп вокруг его продольной
    оси.

    Как правило, при глаукоме достаточно
    исследовать только нижний и верхний
    участок угла передней камеры [32].

    Ширину УПК ориентировочно можно оценить
    и без гониоскопии. По способу Герика(Herick W.,1969) это делается следующим образом.

    Узкий луч света от ЩЛ направляют на
    радужку в самой периферической части
    роговицы, как можно ближе к лимбу.
    Сравнивают толщину оптического среза
    роговицы с оптической пустотой среза
    влаги ПК, т.e. сравнивают толщину
    оптического среза роговицы с расстоянием
    от задней поверхности роговицы до
    радужки.

    При широком УПК это расстояние примерно
    равно толщине оптического среза роговицы.
    При угле средней ширины это расстояние
    равно 1/2 толщине среза роговицы. При
    узком угле — 1/4 толщины оптического среза
    роговицы и при щелевидном — менее 1/4
    толщины среза роговицы.

    Наиболее простой способ для оценки
    ширины УПК предложен М.Б.Вургафтом
    (1971, 1973), названный автором «феномен
    внутреннего преломления» (ФВП). Техника
    определения ширины УПК по Вургафтуследующая.

    В затемненой комнате исследуемый и
    исследующий располагаются друг против
    друга.

    Настольная лампа, ручной
    электрический фонарик или какой-либо
    другой источник света помещают с наружной
    (височной) стороны исследуемого глаза,
    примерно на уровне его горизонтального
    меридиана, на 10-15 см отступя от области
    виска и вровень с вершиной роговицы.

    Затем источник света медленно перемешают
    кзади. В определённый момент, когда лучи
    света падают на роговицу под критическим
    углом, в области склерального лимба с
    внутренней стороны в норме появляется
    яркое световое пятно.

    По характеру возникающего свечения
    различают четыре степени выраженности
    ФВП. В случаях, когда в склеральной части
    лимба возникает яркое световое пятно
    диаметром в 1,5-2 мм — это соответствует
    широкому УПК.Такое свечение
    автор характеризует как три креста
    (+++).

    Менее яркое свечение, в виде полоски
    размером в 0,5-1 мм — (++) —угол средней
    ширины.
    Если неяркое свечение лимба
    удаётся вызвать лишь при условии, когда
    пациент отклоняет глаз кнутри (+) —угол
    узкий
    , щелевидный.

    Когда не удаётся
    вызвать свечение в зоне лимба ни при
    каких положениях глаза («0») —угол
    зак
    рытый[11].

    Как способ Герика, так и способ М.Б.Вургафта
    позволяют оценить ширину УПК только в
    носовом и височном сегментах глаза. Но
    следует иметь в виду, что вверху УПК
    несколько уже, а внизу — несколько шире,
    чем в боковых отделах глаза.

    Ангулярная глаукома требует решения
    вопроса — является ли блокада УПК
    функциональной или органической.
    Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией
    (проба Форбса)— позволяет решить,
    в какой степени корень радужки фиксирован
    к фильтрующей зоне и в какой мере он
    поддаётся репозиции.

    Методика пробы Форбса.Положение
    пациента и врача как при обычной
    гониоскопии с помощью ЩЛ. Необходим
    гониоскоп без гаптической части.

    Наблюдая за УПК (обычно верхним его
    сектором) довольно сильно надавливают
    гониоскопом на роговицу. Появляющиеся
    складки десцеметовой оболочки при еще
    более сильном давлении несколько
    разглаживаются и наблюдение за УПК
    становится возможным. Жидкость ПК при
    этом оттесняется к периферии и отдавливает
    прикорневую часть радужки. (Рис. 7)

    Рис. 7. Проба Форбса (Схема). Объяснение
    в тексте.

    Если синехий нет или они выражены
    незначительно, корень радужки отходит
    назад, открывая большую часть фильтрующей
    зоны. Если же спайки обширны, экскурсия
    корня радужки незначительная или
    отсутствует [32].

    Трабекула и прилегающие к ней структуры
    нередко приобретают тёмную окраску
    вследствие оседания в них пигментных
    гранул, поступающих в водянистую влагу
    при распаде пигментного эпителия радужки
    и ЦТ. А.П.Нестеров предлагает степень
    пигментации трабекулы оценивать в
    баллах от 0 до 4-х.

    Отсутствие пигмента в трабекуле
    обозначают цифрой «0»; слабую
    пигментацию её задней части — 1 балл;
    интенсивную пигментацию той же части
    — 2; интенсивную пигментацию всей
    трабекулярной зоны — 3 балла; интенсивную
    пигментацию всех структур передней
    стенки УПК — 4 балла.

    В здоровых глазах пигментация появляется
    только в среднем и пожилом возрасте и
    выраженность её по приведенной шкале
    оценивается в 1-2 балла. Более интенсивная
    пигментация структур УПК свидетельствует
    о патологии [41,43].

    • Осмотр камерного угла открывает новые
      и непривычные картины, которые необходимо
      научиться расшифровывать и понимать.
    • В отношении офтальмоскопии и биомикроскопии
      давно установлено, что только путём
      клинического наблюдения большого
      количества больных можно постепенно
      добиться необходимых знаний и умения.
    • Это положение полностью относится и к
      гониоскопическому методу.

    Оптическая когерентная томография угла передней камеры в оценке состояния переднего отрезка глаза

    - время для проведения заключительного этапа варьирует от 1 до 12 месяцев, в зависимости от желания пациента.

    Литература

    1. Балашевич, Л.И. Рефракционная хирургия / Л.И. Балаше-вич.- СПб., 1999.- 140 с.

    2. Балашова, Н.Х. Удаление прозрачного хрусталика — метод коррекции близорукости высокой степени / Н.Х. Балашова,

    A. И. Ивашина, О. А. Горячко // Офтальмохирургия.- 1989.- №1-

    2.- С. 28-30

    3. Бубнова, И.А. дис. канд. мед. наук Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты / И.А.Бубнова.- М., 2006.

    4. Куренков, В.В. Эксимер-лазерная хирургия роговицы /

    B.В. Куренков.- М.: БЭБиМ, 1998.- 154 с.

    5. Сергиенко, Н.М. Клиническая рефракция человеческого глаза / Н.М. Сергиенко.- Киев, 1975.- 64 с.

    BIOPTIOS IN THE COMPLEX OF MEANS OF CORRECTING REFRACTION ABNORMALITIES

    V.G.LYUTKEVICH, L.P.ALEKHINA Clinic of Eye Microsurgery “Vzglyad «, Tula

    Bioptics is a refractive operation combining two technologies: replacement of a lens with an artificial one (intraocular lens) and laser correction of sight. Simultaneous applying various operations gives a number of advantages over the existing ways of sight correction, and besides allows a patient trying “different sight” and choosing the most preferable one.

    Key words: refraction abnormality, Lasik, bioptics, corneal flap, astigmatism, hypermetropia, presbyopia.

    УДК 7.7-007.681

    ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

    Л.П. АЛЕХИНА, В .Г. ЛЮТКЕВИЧ*

    В проведенном исследовании доказана значимость и перспективы использования методики оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в ранней диагностике глаукомы.

    Ключевые слова: глаукома, гониоскопия, оптическая когерентная томография, угол передней камеры.

    Глаукома — одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения [4]. В России насчитывают более 850 тыс. больных глаукомой [1].

    Заболевание может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до слепоты.

    Закрытоугольная глаукома — заболевание, при котором основным патогенетическим звеном является внутренний блок дренажной системы глаза, то есть блокада угла передней камеры (УПК) корнем радужки или зрачковым блоком [1].

    Гониоскопия — метод визуального исследования УПК [3,6]. Хотя гониоскопия продолжает оставаться недорогим и достоверным методом офтальмологического обследования, на ее проведение требуется достаточно много времени, а ее результаты в известной степени субъективны.

    Неправильный результат может стать причиной развития приступа закрытоугольной глаукомы или вызвать необходимость необоснованного проведения ири-дэктомии. Гониоскопическое обследование глаз контактным путем ограничивает возможности использования метода.

    В настоящее время разрабатываются новые бесконтактные системы для осмотра УПК [1].

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) (optical coherence tomography, OCT) — это современный метод офтальмологического исследования, позволяющий получать изображения прозрачных тканей глаза с высоким пространственным разрешением с использованием оптического излучения инфракрасного диапазона. Действие ОКТ основано на принципе низкокогерентной интерферометрии [1,7].

    Цель исследования — выявление возможностей оптической когерентной томографии в оценке состояния переднего отрезка

    * АНО «Клиника микрохирургии глаза ВЗГЛЯД», 300034, Тула, ул. Демонстрации, 38, тел.: 8-(4872) 555-333, [email protected], г. Тула

    • глаза [9]. Для достижения цели поставлены следующие задачи:
    • — оценить величину открытия угла передней камеры;
    • — определить группу риска в развитии закрытоугольной глаукомы;
    • — провести оценку эффективности выполненной лазерной иридэктомии для профилактики приступа глаукомы у пациентов группы риска.

    Материалы и методы исследования. В работе использовался оптический когерентный томограф NAVIS RS-3000 фирмы NIDEK (Япония) — это оптический прибор, обеспечивающий высокоточную диагностику переднего и заднего отрезков глаза, а также получение качественных изображений роговицы, радужки, угла передней камеры, зрительного нерва, сетчатки.

    ОКТ переднего отрезка глаза — быстрая и объективная оценка угла передней камеры при скрининге большого количества пациентов с возможностью анализа качественных и количественных изменений переднего отдела глаза и проведения симметричного контроля двух глаз [7].

    ОКТ обеспечивает оценку по нескольким показателям: по величине открытия угла (в градусах °), по виду радужно-роговичного соотношения, по дистанции открытия угла (этот показатель представляет собой расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой в 500 и 750 микронах от склеральной шпоры), по глубине передней камеры.

    Величина и дистанция открытия угла высчитывается с применением персонифицированного программного обеспечения, ориентир — склеральная шпора — устанавливается исследователем.

    В ходе выполненного исследования оценивался показатель величины открытия угла передней камеры (в градусах °). Проведено ОКТ обследование переднего отрезка глаз 74 пациентов (148 глаз) в возрасте 40-60 лет.

    На момент обследования все пациенты были клинически здоровы и не имели никаких офтальмологических жалоб. Величина открытия угла по данным, полученным путем ОТК переднего отрезка глаза варьировала от 5.7 ° до 29.

    7° (рис.1).

    Рис. 1. Диапазон открытия угла передней камеры по данным ОКТ

    Результаты и их обсуждение. Предложена классификация величины открытия угла передней камеры в сочетании с дополнительными параметрами — толщиной и кривизной радужки, а также глубине передней камеры. По величине открытия угла передней камеры пациенты разделены на 3 группы:

    1. Клинически значимый узкий угол передней камеры (6.0-13.0°) — 14 глаз (рис.2).

    2. Незначительное сужение угла передней камеры (13.020.0°) — 37 глаз (рис.3).

    3. Открытый угол передней камеры (более 20.0°) — 97 глаз (рис. 4).

    Рис. 2. Клинически значимые узкие углы передней камеры по данным ОКТ

    Рис. 3. Незначительно суженные углы передней камеры по данным ОКТ

    Скрининг состояния угла передней камеры дал возможность выявления лиц с анатомически значимым закрытием угла, что угрожает развитием острого приступа глаукомы. Этим пациентам необходимо своевременное проведение лазерной иридэк-томии [9].

    Анализ полученных изображений позволил выявить 14 глаз с высокой вероятностью закрытого угла передней камеры по величине угла. Учитывались пациенты с показателями величины открытия угла от 5.7 до 13.0°.

    Исследование ОКТ переднего отрезка глаз пациентов группы риска контролировалось проведением непрямой гониоскопии трехзеркальной линзой Гольдмана,

    подтвердившим сужение угла передней камеры 1-2 степеней (по Шафферу) и 3 степени (по схеме Ван Бойнингена)[1,3,6]. Выявленные изменения позволили планировать проведение профилактической лазерной иридэктомии [3,5].

    Девяти пациентам (14 глаз) проведена №:УАО лазерная периферическая иридэктомия по методике Ьип^ с целью профилактики острого приступа [2,8].

    Критериями успеха проведенной иридэктомии являлись: полная иридэктомия на всю толщу радужки, углубление передней камеры, гониоскопическое подтверждение расширения угла, а также ОКТ-контроль.

    Рис. 4. Открытые углы передней камеры по данным ОКТ

    ОТК переднего отрезка глаза так же дает возможность контролировать адекватность проведенной операции с наглядной демонстрацией результатов пациенту на экране монитора и в виде распечаток.

    Проведен объективный контроль состояния угла передней камеры до и после лазерной иридэктомии со сравнением величины открытия угла. В 100% получено увеличение показателя угла в 1.

    6-2 раза от исходного значения, средний показатель величины угла варьировал от 11.0-23.0° (рис. 5).

    Рис. 5. Сравнение величины открытия угла передней камеры до и после лазерной иридэктомии по данным ОКТ

    Заключение. Основываясь на представленных выше данных, можно заключить, что оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза представляет собой важную часть стратегии, направленной на решение проблемы, диагностики закрытоугольной глаукомы.

    ОКТ обеспечивает быструю, бесконтактную, безболезненную и объективную оценку угла передней камеры, что повышает эффективность скрининга этого заболевания, потенциально грозящего слепотой. ОКТ переднего отрезка глаза — быстрая, объективная и бесконтактная оценка угла передней камеры при диагностике закрытоугольной глаукомы.

    Количественный анализ параметров переднего отрезка глаза, определяемый при ОКТ, с целью выявить закрытый угол передней камеры, подтвердил высокую достоверность, сопоставимую с субъективными данными гониоскопии.

    Выявленные изменения позволяют планировать проведение профилактической лазерной иридэктомии, наблюдать в динамике, архивировать и оценивать качество проводимых лечебных мероприятий.

    Литература

    1. Офтальмология. Национальное руководство / С.Э. Аветисов [и др.].- М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2011.- 944 с.

    2. Акопян, B.C. Лазерные методы лечения первичных глауком / B.C. Акопян // Вестник офтальмологии.- 1982.- № 6.-

    С. 19-23.

    3. Егорова, Е.А. Национальное руководство по глаукоме / Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А. Г. Щуко.- М.: ГЭОТАР-Медиа.-2011.- 280 с.

    4. Кански, Дж. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход / Дж. Кански.- М.: Логосфера, 2006.- 744 с.

    5. Сапрыкин, П.И. Лазеры в офтальмологии / П.И. Сапрыкин.- Саратов.- 1982.- 206 с.

    6. Атлас по гониоскопии / Л.М. Уоллес [и др.].- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 120 с.

    7. Щуко, А.Г. Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней / А.Г. Щуко, В.В. Малышев.- М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2010.- 128 с.

    8. Luntz, MH. Glaucoma Surgery. PG Publishing. World Scientific. Singapore / M H. Luntz, R. Harrison, 1994.

    9. Tony Realini. Оценка угла передней камеры с помощью

    ОКТ /Tony Realini// Международный журнал.-

    http://www.eyeworld.ru/?q=node/101

    OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY OF THE FRONT CAMERA ANGLE IN THE ASSESSMENT OF THE EYE'S FRONT SEGMENT STATE

    L.P. ALEKHINA, B.G. LYUTKEVICH Clinic of Eye Microsurgery “Vzglyad”, Tula

    The article presents the results of our research which has proved the significance and outlook of the technique of optical coherent tomography of the eye's front segment in the early diagnostics glaucoma is proved.

    Key words: glaucoma, gonioscopy, optical coherent tomography, front camera angle.

    УДК616.314.18-002.4-036.12-08-053.4/.5

    ОБОСНОВАНИЕ БИОМЕХАНИЗМА ОСТНОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

    А. Ю. БУХТОЯРОВ, А.В. СУЩЕНКО*

    1. В данном обзоре рассматривается комплексное лечебное воздействие гидроксида кальция при лечении хронического периодонтита, который оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизи-рованные ткани, стимулилирует остеогенез — образование дентинного мостика, как результат защитной реакции пульпы, ведущей к восстановлению тканевых повреждений.
    2. Ключевые слова: гидроксид кальция, периодонтит, остеогенез, бактерицидное действие.
    3. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что интерес стоматологов различных специальностей к препара-

    * Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко, кафедра стоматологии детского возраста, 394000 г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

    там на основе гидроксида кальция не только не уменьшается, а, напротив, только растёт. Гидроксид кальция применяется в стоматологической практике в вид различных лекарственных форм.

    Большие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (РН — около 12) гидроксида кальция при заполнении им корневых каналов оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулируют остео-дентино-

    цементогенез [1].

    Хорошо изученное антибактериальное действие гидроксида кальция основано на высвобождении гидроксильных ионов в водной среде, которые являясь сильными окислителями, вступают в реакцию с многочисленными органическими веществами. В том числе происходит разрушение клеточных мембран микроорганизмов, денатурация структур белков и ферментов, а также повреждение ДНК микробной клетки [3].

    Нетвердеющие пасты на основе гидроксида кальция применяются в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулём и радикулярных кист.

    При их применении канал, тщательно обработоннный механически и медикаментозно, заполняют пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку.

    Зуб закрывается герметичной повязкой [1].

    Трудности в лечении деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита заключаются в том, что корень зуба представляет собой сложное образование содержащее большое количество анатомических микроструктур, состояние которых в значительной степени определяет исход лечения.

    По данным научной литературы известно, что инфекция, депонированная в дентинные канальцы корневой системы зуба, является основной причиной развития периодонтита [8]. Рост анаэробной флоры с преобладанием грамотрицательных бактерий в корневых каналах очень интенсивен.

    Ассоциативная флора продуцирует ферменты и эндотоксины, которые препятствуют процессам хемотоксиса, фагоцитоза в периодонте и ингибирует активность антибактериальных препаратов, применяемых для антисептической обработке корневых каналов.

    Изменения со стороны микробной флоры либо нарушения в её равновесии приводит к клиническому обострению периодонтита. Вместе с тем основными условиями излечения патологического процесса являются санация и хемоме-ханическая обработка каналов корня зуба с последующей плотной обтурацией [2].

    До настоящего времени в стоматологической науке не удавалось выработать единой концепции относительно эффективности, биомеханизма и тактики применения препаратов на основе гидроксида кальция при лечении апикального периодонтита [4,5].

    Появление гидроксида кальция в стоматологической практике породило споры о его биологических свойствах. Herman убеждал, что не отмечается никаких побочных эффектов, в то время как другие ясно показывали, что гидроксид кальция вызывает некроз витальных тканей.

    Тем временем, появились сообщения, что покрытия обнажённой пульпы гидроксидом кальция ведёт к образованию дентинного мостика, под которым пульпа остаётся невоспалённой. Это утверждение было спорным и трудным для понимания.

    Была проведена обширная экспериментальная работа, например, по поводу кальция или гидроксильных ионов для индукции образования твёрдых тканей, однако не было представлено каких либо убедительных аргументов.

    В настоящее время появилось следующее объяснение. Гидроксид кальция вызывает в пульпе слабое раздражение вследствие коагуляционного некроза.

    На это раздражение пульпа может реагировать выработкой коллагеновой матрицы, которая в последствии минерализуется, в то время как коагулированная ткань дистрофически кальцифицируется.

    В течение примерно трёх месяцев формировался полный барьер, который начиная с коронковой стороны, состоял сначала из дистрофически кальцинированной ткани, а затем из новообразованной твёрдой ткани, которая ближе к пульпе была представлена дентином с одонтобласта-ми, расположенными рядами [6].

    То, что гидроксид кальция обладает выраженным антибактериальным действием было выявлено ещё с самого начала его применения. Было показано при многократных микробиологических исследованиях, что 99% бактерий погибают в течение 6 минут, при прямом контакте гидроксидом кальция [7].

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *