Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    7ce27083bfca57fccdb3b3a166b665e8

    Трабекулэктомия (трабекулоэктомия), или, по-другому, фистулизирующая операция — применяется при лечении глаукомы, с целью понизить уровень внутриглазного давления. Для достижения этой цели необходимо частичное удаление трабекулярных сетей (сетчатых образований, соединяющих ресничный край радужной оболочки с краями задних поверхностей роговицы). Через эти образования также проходит фильтрация влаги из передней камеры в круговой венозный пузырь, располагающийся в склере, на стыке роговицы и радужки — в Шлеммов канал и смежных глазных тканей.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Трабекулоэктомия является самым распространенным типом оперативного вмешательства при открытоугольной глаукоме, не поддающейся медикаментозной терапии. Эта процедура открывает канал для отхождения жидкости под оболочке конъюктивы, где она впоследствии поглощается. При проведении операции используется анестезия нескольких видов: регулируемая ретробульбарная, проводниковая или Тенонова капсула. Популярность приобретает также обезболивание с мягкой седацией, что снижает риск возникновения бульбарных блокад. Общую анестезию используют крайне редко.

    Принципы действия циклофотокоагуляции

    Цель — снизить количество жидкости в полости глаза разрушением части цилиарного тела, вырабатывающего влагу.

    Раньше на цилиарное тело глаза электродиатермией или криотерапией.

    В результате данных процедур глаз терял необходимое для нормальной работы количество влаги.

    Циклофотокоагуляция вызывает меньше осложнений, травмирования и инфицирования тканей.

    Циклофотокоагуляции предлагают лицам с высоким уровнем внутриглазного давления. У пациентов с аномальным ВГД часто возникают глазные боли, вплоть до повреждения зрительного нерва и утраты зрение.

    Сегодня среди методов циклодеструкции используют

    • циклокриотерапию — замораживание жидким азотом;
    • бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию с неодимовым АИГ-лазером;
    • контактную трансклеральную циклофотокоагуляцию с контактным лазерным полупроводниковым G-зонда;
    • эндоскопическую циклофотокоагуляцию.

    Показания к операции

    Целесообразность назначения лазерного лечения глаукомы определяют врачи-офтальмологи. Они рекомендуют его, если прием медикаментов не приносит облегчения состояния или лекарства пациенту противопоказаны. Зачастую этот метод может гармонично дополнить консервативную терапию, снизить количество принимаемых препаратов.

    Исправлению лазером поддаются такие виды глаукомы:

    • открытоугольная (а также ее первичная, пигментная, псевдоэксфолиативная разновидности);
    • закрытоугольная;
    • ювенильная (юношеская);
    • вторичная (травматическая или воспалительная).

    Наилучший результат процедуры показывают при хронических формах заболевания. При острой глаукоме они менее эффективны, коррекцию зрения с их помощью лучше проводить вне обострения. Также результаты лечения у молодых людей обычно хуже, чем у старших возрастных групп.

    Восстановление уже приобретенного дефекта зрения с помощью лазера невозможно – этот метод призван только затормозить развитие глаукомы. Частота рецидивов заболевания уменьшается у 80% больных, но только если процедуры были начаты до поздних стадий заболевания.

    Для людей, у которых глаукома находится на начальных этапах развития, лазерное лечение предпочтительнее оперативного. В их случае хирургия глаз может стать причиной побочных эффектов, по серьезности не уступающих самому заболеванию.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Прогноз

    Положительный эффект может быть получен в 75% случаев. Приглашаем на диагностику и лечение в стенах офтальмологической клиники ВЦЭРМ. Отделение офтальмологии оборудовано современными лазерами.

    Автор:

    Комаров С. В., к. в. н., ветеринарный врач-офтальмолог. ФГБОУ ВПО МГАВМиБ им. К. И. Скрябина (bmdg.ru), Центр неотложной ветеринарной офтальмологии и микрохирургии (okovet.ru), Москва.
    Ключевые слова: ДЗН

    диск зрительного нерва
    ;
    ВГД

    внутриглазное давление
    ;
    ОГ

    офтальмогипертензия
    ;
    ВГЖ

    внутриглазная жидкость
    ;
    ЦО

    цилиарные отростки
    ;
    ЦТ

    цилиарное тело
    ;
    ПК

    передняя камера
    ;

    Глаукома

    – группа разнородных заболеваний (около 60), характеризующихся гибелью ганглиозных клеток сетчатки и увеличением экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), что приводит к прогрессирующему снижению зрительных функций. Изменение внутриглазного давления (ВГД) при этом вариативно. На сегодняшний момент с точки зрения изменения ВГД разделяют гипер-, гипо- и нормотензивную глаукому. Например, при нормотензивной глаукоме выявляют нарушение перфузионного давления в сосудах сетчатки, а повышение ВГД при суточном мониторинге выше нормальных значений отсутствует. В ветеринарной практике выявление глаукомы нормального и низкого давления является трудной задачей, поскольку не идентифицированы факторы риска (Oliver J., 2014), поэтому часто отождествляют офтальмогипертензию с глаукомой, что принципиально неверно. Однако следует отметить, что, по данным медицинских источников, повышение ВГД выше толерантного однозначно приводит к развитию глаукомы. Чем выше ВГД и чем дольше это состояние протекает, тем быстрее происходят необратимые изменения в сетчатке и ДЗН. Поэтому повышение ВГД является основным фактором риска развития глаукомы, при этом врачи его могут успешно контролировать. Важным является своевременное обращение владельца животного к специалисту, а также регулярный профилактический осмотр у офтальмолога. Истинная глаукома пока не имеет надежных методов лечения. Современным и обоснованным подходом является контроль ВГД при повышении офтальмотонуса и нейропротекция. Здесь мы будем говорить о контроле ВГД.

    Методы лазерного лечения

    Разработано около 10 общепринятых методик лазерной терапии глаукомы. Наибольшее распространение получили технологии циклокоагуляции, иридэктомии, трабекулопластики, непроникающей склерэктомии, осуществляющиеся с помощью лазера.

    Циклокоагуляция

    Лазерная циклокоагуляция позволяет добиться при глаукоме снижения внутриглазного давления даже в случае острых форм заболевания. Благодаря ей удается предупредить наступление осложнений: глаукомоциклических кризов, нейропатии зрительного нерва, увеитов.

    Отростки ресничного тела участвуют в продуцировании внутриглазной жидкости. В ходе циклокоагуляции они прижигаются лазерным лучом. Это приводит к снижению выработки жидкости и снижению давления внутри глазного яблока.

    Микроимпульсная циклокоагуляция снижает внутриглазное давление минимум на 80% от исходного и чаще применяется при острой глаукоме. Другая разновидность процедуры, транссклеральная диод-лазерная коагуляция, более предпочтительна при хронической. Оба метода рекомендуются с целью профилактики осложнений в позднем послеоперационном периоде.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Глубокая непроникающая склерэктомия

    Это эффективная, но сложная методика, требующая высокой квалификации врача. Непроникающей она названа потому, что не затрагивается передняя камера глаза. Производится вскрытие Шлеммова канала без ножевого проникновения. Таким путем удается создать дополнительный путь оттока внутриглазной жидкости.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Иридэктомия

    Лазерная иридэктомия чаще всего показана при закрытоугольной глаукоме. Во время операции лазер проделывает маленькое сквозное отверстие в радужной оболочке. Оно служит своеобразным дренажом. Это помогает нормализовать давление между камерами глаза.

    Иридэктомия предотвращает приступы закрытоугольной глаукомы, переход острой формы болезни в хроническую. Также с ее помощью убираются спайки радужки.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Трабекулопластика

    Лазерная трабекулопластика – самая частая неинвазивная процедура с лазером, использующаяся при глаукоме. В ее ходе происходит восстановление проходимости каналов трабекулярной сети глаза, через которую фильтруется внутриглазная жидкость.

    Применяют две разновидности процедуры: аргоновая лазерная (АЛТ) и селективная (СЛТ). Более предпочтителен второй вид операции, т. к. в ее ходе используется низкотемпературный лазер. Процедуру СЛТ можно повторить от 4 до 6 раз, а АЛТ – не более 1.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Литература:

    1. Бояринов С. А. Фармакотерапия увеальной глаукомы у собак / С. А. Бояринов, С. В. Сароян // Вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии. – 2012. – Вып. 8. – С. 46–50. 2. Бояринов С. А. Дифференциальная диагностика увеальной офтальмогипертензии и постувеальной глаукомы у собак / С. А. Бояринов, С. В. Сароян, С. В. Комаров // РВЖ. МДЖ. – 2014. – №2. – С. 15–18. 3. Essentials of veterinary ophthalmology. Еdited by Kirk N. Gelatt. — Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. – 595 pр. 4. David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology. Saunders Elsevier: St Louis. Mo. 2013. – 506 pр. 5. Veterinary Ophthalmology: Two Volume Set (5th edition) / Kirk N. Gelatt (Editor), Brian C. Gilger (Editor), Thomas J. Kern (Editor) – Chichester, Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2013. – 2260 pр. 6. Oliver J. Canine primary glaucoma. Veterinary Times № 07 of 17/02/2014. 7. Bras I. D., Robbin T. E., Wyman M. et al. Diode endoscopic cyclophotocoagulation in canine and feline glaucoma (abstract), 36th Proceedings of the American College of Veterinary Ophthalmologists, 2005.

    Циклофотокоагуляция, также называемая специалистами циклотерапией или циклоиссечением, является широко применяемым методом лечения сложных заболеваний глаз. Метод назначается в случае незрячего глаза, с постоянным болевым синдромом и при конечной терминальной стадии глаукомы.

    Транссклеральную циклофотокоагуляцию считают последним аргументом офтальмолога в случае, если иные методики борьбы с заболеванием не приносят должного эффекта, а использовать необходимые группы препаратов не представляется возможным и речь идет о сохранности глаза.

    Трабекулотомия

    Хирургическое лечение трабекулярной гипертензии (трабекулотомия)

    Знание топографии венозного синуса склеры необходимо для хирургического лечения трабекулярной гипертензии, особенно при трабекулотомии. Расстояние его от края роговицы составляет величину порядка 1,5 мм; в боковых отделах он расположен ближе к лимбу, чем сверху и снизу. Просвет имеет вытянутую форму с наибольшим размером около 0,25 мм. Он выстлан эндотелием, иногда в нем имеются частицы пигмента. Благодаря этой пигментации или заполнению кровью канал иногда бывает виден при гониоскопии.
    Внутренняя стенка венозного синуса склеры, ограничивающая его вместе с трабекулярной зоной от передней камеры, очень тонка (0,1 мм) и полупрозрачна. При операциях на вскрытом венозном синусе склеры, особенно без помощи операционного микроскопа, иногда нелегко определить, сохранена ли его внутренняя стенка, так как сквозь нее хорошо видна прикорневая часть радужки. В нашей практике, особенно на первых порах, случалось, что только безуспешные попытки захватить корень радужки пинцетом убеждали в существовании неповрежденной стенки канала.

    Правильная локализация просвета венозного синуса в слоях склеры представляет одну из главных задач операции; от этого во многом зависит ее успех. Отстояние его от лимба варьирует настолько, что возникла необходимость в методах его индивидуальной локализации уже в процессе операции. Наиболее практичен способ, при котором тонкую микрохирургическую иглу (5 мм) проводят достаточно глубоко через наружные и средние слои склеры примерно в области венозного синуса (в 0,5-1 мм от задней границы лимба) параллельно ему.

    При гониоскопии тело иглы хорошо заметно по металлическому блеску, просвечивающему через глубокие слои стенки глазного яблока. Позиция этой иглы по отношению к позиции венозного синуса склеры дает ясное представление о том, где найти его просвет. Если сам синус при гониоскопии не виден (в нем нет пигмента или крови), то можно предполагать, что положение примерно соответствует границе между средней и задней третью трабекулярной зоны.

    Вокруг венозного синуса склеры в стенке глазного яблока заложено богатое сосудистое сплетение; при разрезах ab externo в этой зоне хирург должен быть готов к обильному кровотечению, не представляющему опасности, но затягивающему ход операции.

    Подготовка, анестезия.

    Операции на венозном синусе склеры являются микрохирургическими вмешательствами. Они требуют обычной подготовки, в частности хорошей иммобилизации головы больного, достаточной фиксации глаза, рук хирурга, соответствующего освещения. Операции малоболезненны: вполне достаточно инъекции новокаина (1,5 мл 2% раствора) под верхнюю прямую мышцу во время проведения уздечного шва; при введении иглы несколько капель анестетика вводят и под конъюнктиву. Подготовка операционного поля обычная. Доза седативных препаратов для премедикации, как правило, небольшая.

    Просвет венозного синуса склеры может быть вскрыт радиальным надрезом [ Smith J ., 1960; Allen J ., 1962, и др.] или с образованием небольшого склерального лоскута [ Harms H ., Dannheim R ., 1968]. Поиски просвета синуса в коротком радиальном разрезе представляют более трудную задачу, и с этой точки зрения метод Хармса более практичен и надежен.

    Известны различные конструкции зондов для трабекулотомии. Такого рода трабекулотом включен и в отечественный набор для хирургии глаукомы. Принципиальной разницы в пользовании ими нет.

    Рекомендуемая техника.

    Формируют небольшой конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Под ним несквозными надрезами склеры намечают П-образный участок размером примерно 3х2 мм (больший размер соответствует перекладине буквы П, свободные концы обращены к лимбу). В пределах очерченного участка склеру расслаивают. На дне расслоенной зоны определяют и вскрывают венозный синус. Опытному офтальмохирургу вполне доступно вскрытие просвета коротким (2-3 мм) радиальным разрезом перпендикулярно к лимбу. По ходу канала сначала в одну, затем в другую сторону проводят зонд-трабекулотом (примерно на 1/6 окружности лимба). Удобен двойной трабекулотом Хармса (рис. 127); вторая его ножка (идентичная по размерам и изгибу первой) ложится снаружи, точно показывая расположение внутренней ножки.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    127

    . Трабекулотомия (схема), а, б — этапы операции.

    Вращательным движением к зрачку (место введения зонда используют как точку вращения) разрывают внутреннюю стенку венозного синуса. Склеральный лоскут укладывают на место и пришивают несколькими швами, нити из шелка или полимера должны быть выведены наружу и удалены через 7 дней; биологические швы могут быть погружными. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Воздух не должен закрывать область зрачка (опасность зрачкового блока).

    Осложнения.

    После трабекулотомии часто отмечается небольшая гифема, которая, как правило, не требует каких-либо мер, кроме обычной медикаментозной терапии.

    Манипуляции при трабекулотомии могут иногда приводить к отслоению задней пограничной пластинки. При этом биомикроскопически на задней поверхности роговицы видна нежная мембрана, завернутая в сторону передней камеры. Отслойка задней пограничной пластинки (несмотря на то что она регенерирует) нежелательна; это может способствовать отеку роговицы в соответствующей зоне. Большей частью, однако, при трабекулотомии она невелика и не вызывает сколько-нибудь серьезных последствий.

    Ведение послеоперационного периода.

    После трабекулотомии обычно достаточно одних суток постельного режима. Целесообразен умеренный мидриаз (диаметр зрачка 5- 6 мм); этим определяется и необходимое количество закапываний того или иного мидриатика.

    Перед выпиской обязательна гониоскопия для контроля за состоянием области вмешательства.

    Суть метода транссклеральной циклофотокоагуляции

    Главной задачей процедуры циклофотокоагуляции является снижение объема жидкости, находящейся в глазной полости. Достигается это хирургическим путем, с частичным разрушением производящего влагу цилиарного тела. В недалеком прошлом, когда офтальмологические лазеры были только мечтой специализированных клиник, воздействие на цилиарное тело пытались проводить методом электродиатермии (электролечение) либо сеансами криотерапии. Правда, подобные попытки имели слабый терапевтический эффект и не позволяли контролировать объем искусственно разрушаемой ткани. Зачастую, такие деструктивные воздействия вышеназванных процедур приводили к нежелательным последствиям, когда нормальная жизнедеятельность глаза ставилась под угрозу из-за утраты необходимого количества влаги.

    Как проходит операция

    Трабекулэктомия при глаукоме проводится в три этапа:

    1. Сначала в Теноновой капсуле формируется карман. После этого проводится обработка раны губкой, напитанной митомицином С либо 5-фторурацилом. Обработка может длиться как несколько секунд так и несколько минут. Такое химиотерапевтическое вмешательство исключает дисфункцию фильтрующего пузыря из-за рубцов при помощи ингибирования пролиферации фибробластов. Иногда альтернативным вариантом для предотвращения рубцевания допустимо использование нехимиотерапевтических препаратов.
    2. Далее происходит формирование клапана, основание которого приходится на роговичносклеральный переход. Клапанная полость прижигается пуансоном Келли и происходит формирование окна, необходимого при удалении склеральной части, канала Шлемма, трабекулярной сетки чтобы добраться до передней глазной камеры. После отхождения жидкости может произойти частичное выпадение радужной оболочки, вызванное склеростомией, а это уже подталкивает хирурга на иридоэктомию — удаление части радужки. Однако, иридоэктомия предупреждает будущую закупорку склерального отверстия.
    3. На последнем этапе склеральный клапан пришивают на место, используя несколько швов. Конъюнктиву по окончанию операции закрывают герметичным, водонепроницаемым способом.

    Виды и типы циклофотокоагуляции

    Современная офтальмология может предложить целый ряд методов, которые дают возможность наладить выработку требуемого объема внутриглазной жидкости. При этом, процедуру циклодеструкции принято подразделять на отдельные методы:

    • Циклокриотерапию, способ воздействия жидким азотом, применяемый достаточно редко;
    • Контактную трансклеральную циклофотокоагуляцию, когда для воздействия используют полупроводниковый G-зонд контактного лазерного;
    • Бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию, в которой применяется неодимовый АИГ-лазер;
    • Эндоскопическую циклофотокоагуляцию.

    Вариант эндоскопической циклодеструкции, или эндоциклофотокация, нередко оказывается более предпочтительной в сравнении с прочими методами. Ее можно выполнять, как самостоятельную процедуру или совмещать с хирургическим лечением катаракты. Процедура подразумевает введения в глаз специального щупа, снабженного микролазером с источником света. Перемещая щуп вокруг радужки, хирург-офтальмолог оценивает состояние цилиарного тела. Затем следует воздействие лазером, после которого, жидкость вырабатывается лишь сохранившейся частью клеток цилиарного тела. Для выполнения операции применяется, как диодный, так и неодимовый лазеры.

    Уход после операции

    В течение действия анестезии на прооперированный глаз накладывается повязка для обеспечения дополнительного обезболивания. Зрение восстанавливается.

    Нет необходимости оставаться в стационаре после процедуры, но при снижении зрения или приступах боли, которые не снимаются анестетиками, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.

    • После трабекулэктомии на фоне улучшения оттока жидкости допускается прекращение приема противоглаукомных препаратов.
    • Дополнение профилактики воспалений — преднизолон, который нужно закапывать каждые пару часов.
    • Актуальными являются капли-антибиотики, которые необходимо закапывать несколько раз в день.
    • Несколько дней после трабекулоэктомии рекомендуется делать ночную повязку.
    • Категорически запрещено руками растирать прооперированный глаз.
    • Если во время операции использовался фторурацил — противоопухолевое средство — его (обычно в количестве пяти миллиграммов в день, но необходима консультация специалиста) вводят примерно через пол месяца после процедуры.
    • Позже возможно удаление швов, удерживающих клапан внизу склеры.

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Показания и противопоказания циклофотокоагуляции

    Показанием к проведению операции транссклеральной циклофотокоагуляции служат следующие заболевания и состояния глаз:

    • Терминальная стадия любого вида открытоугольной глаукомы (неоваскулярной, травматической, первичной и вторичной).
    • Последствия неудачной кератопластики.
    • Болящий незрячий глаз.

    Противопоказаниями к проведению процедуры называют выраженные проявления увеита, злокачественные новообразования в области дистального отдела глаза, нормальную остроту зрения.

    Реабилитационный период

    Когда глаукому лечат лазером и насколько это эффективно?

    Источник: bolezniglaz.ru После оперативного вмешательства пациенту обязательно нужно восстановление. Чтобы процесс двигался в правильном русле, врач составляет важные рекомендации. Следование им способно предотвратить осложнения. Что нельзя делать после операций на глазах:

    • Посещать бани/сауны (минимум месяц).
    • Перегружаться физически.
    • В течение 20 дней не следует водить автомобиль.
    • Необходимо соблюдать специальную диету, прописанную врачом (как правило, минимум соленого).
    • Следить, чтобы не было запоров.
    • Спать только на спине.
    • Носить солнцезащитные очки.
    • В течение недели не смотреть телевизор.
    • Отказаться от душа, чтобы влага не попала в глаз. (10 дней).
    • После операции желательно не курить и не употреблять алкоголь (как можно дольше).

    Когда производится операция глаукомы, последствия негативного характера могут быть в том случае, если пренебрегать этими советами.

    Важно помнить: если не следить за здоровьем, внутриглазное давление может снова начать подниматься, что приведет к скоплению жидкости, а это граничит со слепотой. Потому для восстановления понадобится не только время, но и серьезный подход к реабилитационному периоду.

    Осложнения транссклеральной циклофотокоагуляции

    Наиболее серьезными осложнениями транссклеральной циклофотокоагуляции специалисты называют послеоперационную стойкую гипотонию, которая отмечается в каждом десятом случае, и возникающую значительно реже офтальмию. Среди неприятных последствий операции стоит выделить болевой синдром, который может сохраняться на протяжении нескольких суток после вмешательства. Как правило, назначение препаратов-анальгетиков с этой проблемой успешно справляется.

    Несмотря на перечисленные выше негативные последствия транссклеральной циклофотокоагуляции, в большинстве случаев вмешательства (75%) удается достичь стойкого положительного эффекта.

    Поистине волшебным, не имеющим себе равных, методом спасения зрения делают циклофотокоагуляцию только опыт и высокая квалификация хирурга-офтальмолога. Именно об этом стоит помнить, выбирая клинику для проведения данной процедуры.

    Плюсы и минусы

    Лазерная операция при глаукоме имеет несколько преимуществ перед традиционной хирургией глаза. К ним относят:

    • Безболезненность и хорошую переносимость.
    • Быстрый период восстановления после операции.
    • Широкий круг показаний.
    • Меньшее время операции (не более 2 ч с учетом подготовки).
    • Низкую травматичность и минимальное повреждение тканей глаза.
    • Малый риск развития осложнений.
    • Удобство. Пациенту не должен ложиться в стационар.

    Несмотря на многочисленные достоинства, лазерная терапия так и не смогла вытеснить обычную хирургию. Этому препятствуют следующие недостатки:

    • Временный характер результата: лазерные операции помогают улучшить состояние пациента на 1, 2 или 3 года, но потом эффект пропадает.
    • Отсутствие достаточного эффекта на поздних стадиях заболевания и при тяжелых его формах.
    • Лазером допустимо лечиться не более 2–4 раз.

    Смотрите видеоряд о том, как проходит лазерная хирургия глаукомы.

    В целом плюсы и минусы лазерного лечения глаукомы уравновешивают друг друга. Стали бы вы рекомендовать этот метод друзьям, родственникам? Поделитесь своим опытом и расскажите об этой информации у себя в соцсетях.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *