Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    ebc37c6347e39eb18a3184e095a4ecfd

    Глаукома представляет собой совокупность нарушений, обусловленных затруднённым оттоком жидкости из передней камеры глаза. С течением времени повышенное внутриглазное давление приводит к органическим изменениям в тканях зрительного нерва, вызывая его атрофию. При отсутствии лечения или его неэффективности глаукома ведет к полной слепоте, поскольку чувствительные ткани вследствие постоянного нарушения трофики отмирают без возможности восстановления.

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Больные, у которых при консервативном лечении глаукомы не наблюдается положительная динамика, вынуждены прибегать к хирургической помощи, заключающейся в установке различных дренажных систем, которые обеспечивают отток жидкости. Попытки создания таких имплантатов предпринимались неоднократно, однако на сегодняшний день наиболее эффективной системой признан клапан Ахмеда. Принципиальное отличие клапанного устройства, внедрённого в практику офтальмохирургии М. Ахмедом в 1993 году, состоит в том, что такой дренаж обеспечивает отток жидкости только при показателях ВГД, превышающих нормальные значения. Таким образом, имплантация клапана Ахмеда, обеспечивая функцию оттока жидкости, одновременно исключает возможный избыточный эффект в виде внутриглазной гипотонии.

    В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:

    • одновременной афакии и глаукомы;
    • артифакии (искусственном хрусталике);
    • увеальной глаукомы;
    • повышенного ВГД после витреоретинальной хирургии;
    • при неоваскулярной глаукоме;
    • после сквозной кератопластики.

    Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.

    Показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются:

    • Аниридия, травматическая и неоваскулярная вторичная глаукома в случаях неэффективности хирургического лечения;
    • Декомпенсированная глаукома как следствие проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов;
    • Рубцовые изменения конъюнктивы (как осложнение после иссечения или травмирования);
    • Низкая эффективность хирургического лечения (трабекулэктомии, трабекулотомии, гониотомии) врождённых форм глаукомы.

    Функциональным элементом клапана Ахмеда является т.н. склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. Дистальный конец шунта локализуется в передней камере и обеспечивает перетекание жидкости в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба). Отток жидкости происходит пассивно при повышении внутриглазного давления, показатели которого зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.

    Глаукома

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Глаукома Источник: dvaglaza.ru
    Глаукома представляет собой совокупность нарушений, обусловленных затруднённым оттоком жидкости из передней камеры глаза. С течением времени повышенное внутриглазное давление приводит к органическим изменениям в тканях зрительного нерва, вызывая его атрофию.

    При отсутствии лечения или его неэффективности глаукома ведет к полной слепоте, поскольку чувствительные ткани вследствие постоянного нарушения трофики отмирают без возможности восстановления.

    Глаукома – прогрессирующее заболевание, приводящее к необратимой слепоте. В связи с повышенным внутриглазным давлением при глаукоме происходит разрушение клеток сетчатки, атрофируется глазной зрительный нерв, и зрительные сигналы перестают поступать в головной мозг.

    В настоящее время под глаукомой понимают довольно большую группу заболеваний, зачастую разного происхождения и с разным течением. До сих пор нет единого мнения о том, что является причиной развития этих недугов, однако при отсутствии лечения их исход одинаков – атрофия зрительного нерва и слепота.

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда — имплантация при глаукоме

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Источник: glaucomacentr.ru
    Дренажная хирургия является отдельным направлением общей офтальмохирургии, чьи операции направлены на повышение результатов традиционных оперативных вмешательств посредством имплантации определенных дренажей. Такие дренажи препятствуют излишнему рубцеванию и предотвращают блокировку сформированным путям оттока.

    Дренажи-имплантаты представляют собой пластические устройства, которые поддерживают связь между передней камерой глаза и его субтеноновым пространством. Одни типы современных дренажей выполнены как трубочка, которая служит для оттока внутриглазной жидкости.

    Другие не имеют внутреннего отверстия и внутриглазная жидкость оттекает вдоль их поверхности. Существуют и такие, чья конструкция довольно сложна, это дренажи имеющие клапан (Ahmed, Krupin) и не имеющие клапана (Molteno, Baerveldt).

    Такие дренажи чувствительны к изменениям давления и реагируя на него регулируют фильтрацию. И все же, вне зависимости от вида дренажа, все устройства призваны решить одну задачу – снизить внутриглазное давление посредством улучшения оттока.

    В 1907 г. Rollet предпринял мерную попытку снизить ВГД с помощью отведения водянистой влаги и субконъюнктивальное пространство через лимб, имплантировав, конский волос.

    Интересно знать

    Прорыв в этой области произошел в 1969 г., когда доктор Anthony Molteno предложил использовать большую поверхность глазного яблока вблизи от лимба для распределения водянистой влаги.

    Эффективность операций возросла в 1973 г., когда Molteno стал отводить водянистую влагу в область, расположенную в 8-10 мм от лимба. На сегодняшний день все антиглаукомные дренажи основаны на концепции Molteno.

    В первых антиглаукомных дренажах не учитывалось какое-либо сопротивление оттоку водянистой влаги из передней камеры. Среди таких бесклапанных дренажей наиболее часто используют: дренаж Molteno, предложенный Anthony Molteno в 1969 г., и дренаж Baerveldt, предложенный George Baerveldt в 1992 г.

    В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:

    1. одновременной афакии и глаукомы;
    2. артифакии (искусственном хрусталике);
    3. увеальной глаукомы;
    4. повышенного ВГД после витреоретинальной хирургии;
    5. при неоваскулярной глаукоме;
    6. после сквозной кератопластики.

    Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.

    Этот клапан посредством трубочек на задней поверхности обеспечивает связь передней камеры с субтенноновым пространством. Расположенные внутри клапаны чувствительны к давлению и регулируют поток. Операцию должны выполнять только опытные специалисты, так как возможно развитие осложнений.

    Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму.

    Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости. Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.

    Показания включают:

    • Неэффективное оперативное лечение вторичной глаукомы после трабекулэктомии с применением или без использования антиметаболитов (аниридия, травматическая и неоваскулярня глаукома).
    • Декомпенсированная глаукома после проведения трабекулэктомии с применением антиметаболитов.
    • Значительные рубцовые изменения конъюнктивы после ее иссечения.
    • Неэффективные операции (трабекулэктомия, трабекулотомия, гониотомия) врожденной глаукомы.

    Клапан Ахмеда имеет в своем составе склеральный эксплантат, который формирует фильтрационную подушку. В переднюю камеру глаза локализуют дистальный конец шунта, по которому жидкость перетекает в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба).

    При повышении давления происходит пассивный отток жидкого содержимого и нормализация показателей, которые зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Виды и типы дренажей

    Применяются имплантаты Molteno, Baerveldt, Krupin и Ahmed (клапан Ахмеда). Последний, является наиболее часто используемым и популярным. В основу конструкции всех имплантатов положено оригинальное техническое решение дренажа Molteno.

    Имплантат имеет склеральный эксплантат, задача которого — создание функционирующей фильтрационной подушки. Свободный конец полой трубочки, шунт для оттока внутриглазной жидкости, помещают в переднюю камеру глаза. Отток осуществляется в инкапсулированный участок вокруг эксплантата, который остается на 10-12 мм кзади от лимба.

    Внутриглазное давление снижается пассивно, в соответствии с уровнем ВГД, посредством оттока внутриглазной жидкости через стенку капсулы дренажа. Динамика снижения уровня давления напрямую связана с сопротивлением оттоку, а также с общей площадью инкапсуляции.

    В настоящее время трубчатые имплантаты подразделяют на два вида:

    1. бесклапанные (например Molteno, Baerveldt, Schocket)
    2. клапанные (например, Krupin, Ahmed).

    Основные требования к антиглаукомным дренажам

    • возможность выведения водянистой влаги из передней камеры без развития гипотонии
    • длительность гипотензивного эффекта с минимальными побочными эффектами на окружающие ткани

    В бесклапанных имплантатах, например дренажах Molteno и Baerveldt, не учтено сопротивление оттоку, что может приводить к гипотонии, формированию мелкой передней камеры и цилиохориоидальной отслойки.

    Во избежание этих осложнений было предложено несколько модификаций дренажей:

    1. наложение окклюзирующей лигатуры на трубку на определенное время;
    2. тампонирование трубки материалом, который медленно всасывает внутриглазную жидкость;
    3. введение в трубку нити, которую позднее можно извлечь.

    Дренажный клапан Krupin состоит из щелевидного силиконового клапана, прикрепленного к силиконовому плато. Как только ВГД повышается, клапан открывается, позволяя водянистой влаге просачиваться.

    Модель S2, прототип клапана Ahmed, представляет собой силиконовые мембраны, сложенные вместе и вытянутые на вершине. Мембраны базируются на полипропиленовых плато, имеющих дополнительные выступы и борозды, которые натягивают мембраны.

    Поскольку клапан начинает работать только при давлении выше 8-10 мм рт. ст., это предупреждает развитие гипотонии. В отличие от бесклапанных устройств клапан Ahmed имплантируют за один этап, и сразу после операции ВГД снижается.

    Среди всех трубчатых имплантатов у клапана Ahmed наименьший послеоперационный уровень гипотонии и небольшое число осложнений. Внутреннее сопротивление в системе клапанов обеспечивает механизм Venturi. У клапана область входа больше области выхода.

    Клапан Ahmed — устройство необструктивного типа. Поскольку поперечный размер клапанов больше окружности узкой трубки, каждая частица, проходящая через эту трубку, проходит и через клапанный механизм.

    • Прототип клапана Ahmed: модель S2

    Первым клапаном Ahmed была модель S2. Устройство состоит из полипропиленового плато, на котором крепят клапанный механизм площадью 184 мм2. После формирования фильтрационной подушки над корпусом устройства дренирование жидкости главным образом происходит через васкуляризированную ткань капсулы.

    Длина силиконовой трубки — 25 мм, внутренний диаметр — 0,635 мм; ширина устройства -13 мм, длина — 16 мм, толщина — 1,9 мм. Тонкие силиконовые мембраны имеют длину 8 мм и ширину 7 мм.

    • Различные биоматериалы и образование рубцовой ткани: модель FP7

    В оригинальном антиглаукомном клапане модели S2 использовано полипропиленовое плато. Ayyala и соавт. установили, что полипропилен имеет меньшую биосовместимость по сравнению с силиконом.

    Применение силикона может снизить степень воспаления и рубцевания в процессе инкапсулирования устройства, а выраженность инкапсулирования влияет на длительность и степень фазы гипертензии.

    Результатом этих исследований стал выпуск фирмой New World Medical силиконовых имплантатов, включая клапан Ahmed на эластичном плато (модель FP7).

    Тонкий профиль имплантата также позволяет избежать необходимости выполнения задних послабляющих надрезов или использования аутотрансплантата конъюнктивы.

    • Дренажи: модели В1 и В4, FX1 и FX4

    Отдаленные результаты исследований показали прямую зависимость снижения ВГД от размера имплантата, но только при достаточной его площади. Имплантаты Baerveldt площадью 250, 350 и 500 мм2 располагаются частично под прямыми мышцами, лишь немного выступая, и действуют как влагораспределительный резервуар.

    Britt в проспективном исследовании, сравнивая имплантаты Baerveldt 350 мм2 и 500 мм2, не обнаружил статистически достоверной разницы в снижении ВГД в течение 18 мес. наблюдения после их применения.

    Схожие результаты были получены Ayyala и соавт. при сравнении двухплатного дренажа Molteno с однокамерным клапаном Ahmed. Эти данные подтверждают мнение о том, что увеличение площади поверхности имплантата повышает гипотензивную эффективность лишь до определенного размера.

    Второе плато (модель В4) также может быть присоединено к клапану справа и слева от него, если требуется снизить ВГД за счет увеличения площади поверхности. Модель В4 состоит из силиконовой дренажной трубки длиной 14,8 мм, крепящейся к полипропиленовому плато шириной 12,2 мм и площадью поверхности 180 мм2.

    Второе плато может быть подшито в квадранте рядом с основанием клапана, после чего трубкой, не имеющей клапана, пунктируют стенку фильтрационной подушки и плато фиксируют.

    Таким образом фильтрационную подушку посредством трубки соединяют со вторым бесклапанным плато. Недавно эти устройства стали изготавливать из силикона (модели FX1 и FX4).

    Интересные отзывы пациентов

    Предлагаю прочитать отзывы тех, кто удачно поставил клапан от глаукомы.

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    «Мужу 63 года. Глаукома развилась после травмы глаза. За два года пробовали разные лекарства и даже сделали лазерную операцию. Но глаукома стала прогрессировать. Врач посоветовал поставить клапан Ахмеда. Держали семейный совет, прежде, чем согласиться – ведь и возраст уже пенсионный, но все же решились. Операция прошла удачно, ВГД стабилизировалось, головные боли, изводившие мужа, прошли», — Ирина Дмитриевна, 59 лет, пенсионер.

    «В первые дни после операции ВГД стало повышаться, хотя должно было быть наоборот. Через месяц врач назначил еще одну операцию – наложили дополнительные швы. Старалась соблюдать все, что сказал врач, закапывала капли по часам. Результат впечатляет, очень довольна, — Анна Васильевна, 43 года, учитель.

    Клинические показания и противопоказания

    До недавнего времени клапаны Ahmed широко использовали при рефрактерной глаукоме, когда ранее выполненная трабекулэктомия оказалась неуспешной или когда вероятность эффективности ее проведения с использованием антиметаболических средств или без них низка.

    Клапаны Ahmed можно использовать при далеко зашедшей врожденной, афакичной или артифакичной открытоугольной глаукоме, при закрытоугольной глаукоме, при глаукоме, индуцированной кератопротезированием, сквозной кератопластикой, травмой, при аниридии, синдроме Sturge-Weber и других видах вторичной глаукомы.

    Многие хирурги используют клапаны Ahmed в качестве первичного вмешательства в случаях неоваскулярной, врожденной, увеальной или открытоугольной глаукомы, при наличии перилимбального рубцевания или передних синехиях.

    Клапанные устройства часто используют как последнюю возможность лечения после неуспешной трабекулэктомии, но эта точка зрения сейчас меняется. При сравнении с трабекулэктомией клапанные имплантаты дают меньшее количество поздних осложнений, связанных с фильтрационными подушками (например, наружная фильтрация, флебиты и эндофтальмиты).

    Меньшая частота эндофтальмитов может быть связана с более удаленным от лимба (8-10 мм) расположением основания клапана, где субконъюнктивальная ткань толще и выраженнее фибробластическая реакция.

    Эти ткани отличаются от фильтрационных подушек при трабекулэктомии, чаще вызывающих флебиты и эндофтальмиты, особенно в случаях использования митомицина С и 5-фторурацила.

    Глаукома детского возраста — группа заболеваний, потенциально ведущих к слепоте и часто устойчивых к лекарственной терапии, поэтому в таких ситуациях часто показана имплантация клапана Ahmed.

    Преимуществами силиконового клапана Ahmed FP7 являются одноэтапность имплантации, проведение вмешательства только в одном квадранте и моментальный контроль ВГД. Это особенно важно в случаях, когда необходимо срочное комбинированное вмешательство по поводу заболевания роговицы при тяжелой врожденной глаукоме.

    Показания для имплантации

    Клапан Ahmed S2 можно использовать как у детей так и у подростков. Его применяют при отсутствии компенсации ВГД, несмотря на максимальную лекарственную терапию и лазерное вмешательство. Этот клапан можно применять в качестве первичного вмешательства в случаях неоваскулярной, постувеальной видах вторичной глаукомы.

    Вторая бесклапанная модель (модель В1) при необходимости может быть имплантирована позднее для улучшения дренирования жидкости через первичную фильтрационную подушку.

    Удлинитель трубки (модель ТЕ) используют в следующих ситуациях:

    1. при вытолкнувшейся или обнажившейся трубке;
    2. когда хирург хочет переместить клапан из плоской части цилиарного тела, вводя трубку в переднюю камеру;
    3. когда трубка во время имплантации обрезана слишком коротко;
    4. во всех случаях, когда трубку случайно перерезают.

    Крепление в области pars plana (модель PC) с введением через нее трубки целесообразно у пациентов после кератопластики или с измененной роговицей. Дренаж также используют у пациентов с очень мелкой передней камерой или при невозможности ввести в нее трубку из-за передних синехий.

    Имплантацию клапанов в области pars plana часто проводят при далеко зашедшей вторичной глаукоме с некомпенсированным уровнем ВГД.

    FP7

    Силиконовые импланты имеют меньшую тощину краев (более чем на 55% относительно S2). Благодаря тонкому профилю меньше повреждается и лучше ушивается конъюнктива. Рана быстрее заживает с минимумом осложнений.

    Позади клапана находятся три отверстия, предназначенныее для дренажа жидкости на верхнюю часть импланта. Впоследствии через отверстия прорастет фиброзная ткань, что снизит высоту фильтрационной подушки. Многие эксперты утверждают, что именно Ahmed FP7 лучше всего управляет уровнем ВГД.

    Активное использование модели FP7 показало, что в сравнении с моделью S2 ВГД существенно снижается. Низкая фильтрационная подушка уменьшает риски косоглазия и диплопии. На силикон, из которого сделано устройство, меньше реагирует организм.

    Техника операции при помощи клапана Ахмеда

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Источник: mosglaz.ru
    Необходимо получить информированное согласие пациента на операцию с имплантацией клапана Ahmed и укрепление склеры с использованием заготовленного заранее перикарда (Tutoplast), донорской склеры и т.д.

    Если планируется введение трубки через pars plana, необходимо обследование сетчатки. При показаниях имплантацию клапана Ahmed можно совместить с витрэктомией через pars plana.

    Ход операции

    В дополнение к ретро- или перибульбарной анестезии можно использовать тетракаин местно. После наложения уздечного шва (полиглактиновая нить 6/0) на роговицу помещают специальный щиток для защиты от яркого света от микроскопа.

    Клапан Ahmed следует промыть сбалансированным солевым раствором, чтобы быть уверенным, что из него полностью удален воздух и клапан функционирует.

    Для этого шприц с иглой 26G или канюлю 27G вводят в трубку и резко надавливают на поршень шприца со сбалансированным солевым раствором до тех пор, пока раствор не будет виден за клапаном или на вершине его основания.

    Предпочтительное место для имплантации — верхненаружный квадрант. Не следует имплантировать устройство в верхневнутреннем квадранте, т.к. это связано с высоким риском развития ложного синдрома Brown и повреждения сухожилия верхней косой мышцы.

    Конъюнктивальный лоскут основанием к своду формируют между двумя смежными прямыми мышцами. Для этой цели удобно использовать ножницы Stevens.

    Клапан Ahmed не следует захватывать пинцетом за его корпус, т.к. его повреждение будет способствовать росту фиброваскулярной ткани. Устройство нужно взять за основание рядом с небольшим отверстием, ввести в сформированное субконъюнктивальное пространство и подшить к склере нерассасывающимися нитями.

    При подшивании плато к склере необходимо убедиться, что клапан располагается между прямыми мышцами и трубка направлена радиально по отношению к лимбу. Передний край клапана должен находиться в 8-10 мм от лимба.

    Рекомендация

    При имплантации клапана Ahmed с двумя плато рекомендуется формирование лоскута основанием к своду. Может быть полезен тракционный шов на тенонову капсулу полипропиленовой нитью 7/0 или нейлоновой нитью 8/0.

    Соединяющую трубку располагают над верхней прямой мышцей или под ней, но под соединяющей трубкой не должно быть ткани теноновой капсулы. Второе плато, которое также располагают в 8-10 мм от лимба, должно крепиться к склере нейлоновой нитью 9/0.

    Длину дренажной трубки рассчитывают исходя из ее расположения вне роговицы с учетом того, чтобы длина была достаточной для введения в переднюю камеру. Затем дренажную трубку обрезают косо так, чтобы скошенный конец был направлен в сторону эндотелия роговицы.

    Затем выполняют парацентез вне зоны хирургического вмешательства. При необходимости в переднюю камеру вводят вискоэластик. С помощью иглы 23G входят в переднюю камеру в корнеосклеральной области параллельно плоскости радужки. Специальным пинцетом трубку проводят в переднюю камеру через прокол, сделанный иглой.

    Длина трубки в передней камере не должна быть больше 2-3 мм и не должна касаться роговицы, радужки или хрусталика. Входное отверстие прикрывают донорской склерой или перикардом, которые подшивают к склере полиглактиновой или нейлоновой нитью 9/0 на плоской игле или на игле TG.

    Конъюнктиву ушивают рассасывающимися нитями (например, полиглактиновой нитью 8/0). В 180о от места вмешательства субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

    В некоторых странах, где недоступны донорские ткани, используют альтернативные способы закрытия обнажившейся трубки. Один из них — формирование склерального лоскута основанием к лимбу на часть толщины склеры.

    Затем иглой 23G под лоскутом формируют отверстие для введения трубки. Трубку покрывают лоскутом, который затем ушивают нейлоновой нитью 9/0. После ушивания конъюнктивы субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

    Имплантация в плоской части цилиарного тела

    После формирования конъюнктивального лоскута основанием к своду клапан Ahmed с фиксацией к плоской части цилиарного тела (purs plana) промывают через ирригационную канюлю ПС. Клапан располагают в 6-8 мм от лимба и фиксируют к склере нейлоновой нитью 9/0. Лучше и проще плато клапана фиксировать к склере, пока глаз еще плотный.

    При необходимости можно выполнить витрэктомию через pars plana, которая повысит гипотензивный эффект дренажной хирургии, если и области имплантации дренажного устройства основная часть стекловидного тела будет удалена. После выполнения витрэктомии можно с помощью инфузии раствора восстановить нормальный тургор глаза.

    Затем клапанный дренаж вводят через прокол, сделанный иглой 23G приблизительно в 3,5 мм от лимба. Трубку можно обрезать так, чтобы ее конец доходил до края зрачка, что позволит видеть ее позднее за щелевой лампой.

    Сгибание трубки исключается благодаря проведению ее через плато с креплением в плоской части цилиарного тела. Если плато с креплением для соединения с другими дренажами прилагается в комплекте отдельно (модель PC), хирург тонким пинцетом должен протянуть через него трубку.

    В отличие от других дренажей, преимуществом плато с креплением в области плоской части цилиарного тела является подвижность плато, позволяющая расположить его на любом расстоянии от плато клапана. После укрепления склеры донорским материалом (склера или перикард) ушивают порт и конъюнктиву.

    Осложнения

    Клапан Ахмеда при глаукоме: эффективность операции

    Источник: slideshare.net
    Осложнения при постановке клапана Ахмеда включают:

    • Увеличение объема дренирования, которое приводит к уменьшению размеров передней камеры. Коррекция этого может быть осуществлена в ранний послеоперационный период путем наложения регулируемых швов, которые уменьшат просвет шунта.
    • Если шунт плохо зафиксирован, то может развиться дистрофия роговицы вследствие контакта с имплантатом.
    • При непосредственном контакте шунта с хрусталиком катаракта будет прогрессировать.
    • Дислокация шунта из передней камеры.
    • Образование трофических изменений (пролежней) в районе шунта. Чтобы уменьшить риск этого осложнения поверхность трубочки покрывают донорской склерой.
    • Окклюзия шунта инородным телом, кровяным сгустком, радужкой или стекловидной тканью.
    • Двоение в глазах возникает при нарушении содружественного функционирования глазодвигательных мышц. Чаще это бывает при размещении тела клапана в районе прямой мышцы либо при большой площади поверхности имплантата.
    • Образование плотной капсулы вокруг фильтрационной подушки, которое развивается со временем у 10% пациентов.
    • Поздние эндофтальмиты.

    Гиперфильтрация водянистой влаги — одно из ранних послеоперационных осложнений, приводящих к мелкой передней камере, гипотонии и цилиохориоидальной отслойке.

    Как правило, период транзиторного повышения ВГД отмечают в течение месяца после операции. Этот период называют фазой офтальмогипертензии. Однако это не требует обязательного дополнительного вмешательства. Huang и соавт. считают, что подъем ВГД возможен не ранее чем через 4 нед после операции.

    У детей чаще происходит обнажение трубки. Это может быть связано с тем, что маленькие дети часто трут глаза. Поскольку обнажение трубки ассоциировано с повышенным риском развития эндофтальмита, часто бывает необходимо хирургическое вмешательство по наращению трубки, смещению плато клапана или замене имплантата.

    Подготовка к имплантации и послеоперационный период

    Пациенту за день до имплантации назначают антибактериальные и противовоспалительные капли для глаз. Перед началом операции делают укол с обезболивающим и капают в глаза раствор с анестетиком. Послеоперационный период предполагает соблюдение рекомендаций офтальмохирурга. Сразу после имплантации нельзя шевелиться несколько часов. В первые несколько суток важно соблюдать постельный режим, не трогать глаза, не принимать ванну или душ, не поднимать тяжелое. Желательно спать на боку, противоположном прооперированному глазу. Чтобы ускорить процесс заживления и уменьшить вероятность заражения, нужно обязательно капать в глаза препараты, которые подберет врач.

    Исходы

    Результаты лечения напрямую связаны с типом глаукомы и степенью повышения ВГД. Если последний показатель менее 21 мм рт. ст., эффективность на фоне приема местных препаратов достигает 50-70%. Если не применять дополнительную медикаментозную терапию, то клапан эффективен лишь в трети случаев.

    При неоваскулярной глаукоме эффективность довольно низкая вследствие прогрессирующей деструкциисетчатки и атрофии глазного яблока с нарушением зрительной функции. Чтобы повысить эффективность использования клапана Ахмеда во время операции дополнительно используют митомцин.

    Установка клапана Ахмеда производится хирургически. Как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. В данном случае наиболее вероятны следующие осложнения:

    1. Уменьшение размеров передней камеры вследствие увеличения объёма дренирования (устраняется путём наложения швов и регулирования просвета шунта).
    2. Дистрофия роговицы при слабой фиксации шунта и её постоянном контакте с имплантатом.
    3. Изменение позиции шунта (выпадение из передней камеры).
    4. Дистрофия вплоть до пролежней в местах соприкосновения с шунтом (покрытие шунта донорской склерой снижает вероятность соприкосновения тканей с искусственным материалом и способствует сохранению нормальной трофики).
    5. Окклюзия шунта. Просвет дренажных трубок может закупориваться кровяным сгустком, инородным телом, тканью стекловидного тела или радужки.
    6. Расстройство содружественного функционирования глазодвигательных мышц, выраженное двоением в глазах и прочими зрительными искажениями.
    7. В 10% случаев после установки клапана вокруг фильтрационной подушки со временем образуется плотная капсула из соединительной ткани.
    8. Эндофтальмиты позднего послеоперационного периода.

    Клапаны Ahmed применяют при всех видах глаукомы. Они показали явное преимущество перед другими бесклапанными устройствами. Клапанный механизм с системой Venturi позволяет быстро снизить ВГД и избежать гиперфильтрации в послеоперационном периоде.

    В исследованиях in vitro проверили работу механизма клапана и его способность контролировать давление, сравнивая работу клапанов Krupin и Ahmed. Исследования показали, что клапан Krupin оказывает такое же сопротивление оттоку влаги и так же контролирует давление, как канюля.

    Эффективность операции при глаукоме

    Говорить об абсолютной эффективности клапана Ахмеда, не предусматривающей дальнейшую терапевтическую поддержу лекарственными препаратами, можно в 30% случаев.

    Результативность имплантации во многом зависит от исходных показателей, типа и стадии глаукомы, на которой проведено лечение. Если уровень ВГД не превышал 21 мм рт. ст., то у 50-70% пациентов после операции наблюдается устойчивое улучшение.

    Внутриглазное давление держится на безопасном уровне, глаукома не прогрессирует. Требуемый объём местных противоглаукомных препаратов существенно ниже.

    В случае неоваскулярной глаукомы операция менее эффективна из-за продолжающейся атрофии глазного яблока и прогрессирующей деструкции сетчатки, протекающей с нарушениями зрительной функции. Дополнительно используемый в ходе операции антиметаболит «Митомицин С» повышает эффективность работы клапана Ахмеда.

    Глаукома — это опасное хроническое заболевание глаз, которое характеризуется постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД). При отсутствии лечения глаукома вызывает необратимое снижение зрительных функций вплоть до полной слепоты. Зрение, утраченное вследствие глаукомы, не восстанавливается.

    При глаукоме происходит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости, дисбаланс между её притоком и оттоком, вследствие чего повышается ВГД. Повышенное ВГД «давит» на зрительный нерв и происходит постепенное отмирание его нервных волокон (атрофия зрительного нерва).

    Это неизбежно приводит к сужению полей зрения: как центрального, так и периферического (бокового). Задачей любой методики лечения глаукомы является нормализация ВГД. На сегодняшний день существует три направления лечения данного заболевания: медикаментозное, лазерное и хирургическое.

    Стоимость операции

    Цена антиглаукоматозной хирургической операции с имплантацией клапана Ахмеда в нашем офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей. Кроме того, доступны и другие эффективные методы снижения внутриглазного давления: лазерные (селективная трабекулопластика, иридэктомия) и ножевые (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и т.д.) операции на самом современном оборудовании у опытных офтальмохирургов.

    Со всем перечнем расценок на лечение глаукомы Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *