Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    dbd1861e3ee8a559e2d81f4d232ed21c

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Голубев Сергей Юрьевич

    К.м.н., врач-офтальмолог, филиал Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, представитель TFOS* в России.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Бржеский Владимир Всеволодович

    Д. м. н., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России

    *TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society — Международное общество исследователей слезной пленки

    Глаукома – группа заболеваний со схожими признаками, включающими поражение головки зрительного нерва и сужение поля зрения.

    Причиной глаукомы чаще всего является повышенное внутриглазное давление. Исход глаукомы в отсутствие лечения – прогрессирующее сужение поля зрения и слепота.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Лечение глаукомы основано на снижении внутриглазного давления для профилактики или задержки необратимых изменений зрительного нерва. Для этого в арсенале современного специалиста имеется несколько вариантов – медикаментозная терапия, лазерное или хирургическое вмешательство.

    Методом первого выбора является использование местных антиглаукомных препаратов. На амбулаторном приеме задача специалиста в ведении этой группы пациентов – отслеживать эффективность назначенной терапии, соблюдение пациентом рекомендаций и динамику зрительных функций1.

    Как проактивный подход к оценке состояния глазной поверхности может помочь улучшить качество жизни и способствовать сохранению зрительных функций пациентов с глаукомой?

    Содержание

    Распространенность ССГ среди пациентов с глаукомой

    И глаукома, и синдром сухого глаза (ССГ) – заболевания, чаще встречающиеся у «возрастных» пациентов. Однако если в исследованиях среди пациентов старше 50 лет частота ССГ варьирует от 3,9 до 34% , то по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования, включившего более 20000 пациентов с глаукомой синдром сухого глаза был выявлен у 52.6%2,3.

    В чем причина ссг у пациентов с глаукомой?

    Лечение глаукомы – постоянное использование антиглаукомных капель с кратностью закапывания от одного до нескольких раз в сутки, иногда – комбинации нескольких препаратов, на протяжении многих лет.

    При этом и действующее вещество, и сопутствующие компоненты могут негативно влиять на слезную пленку и глазную поверхность4. В списке препаратов, способных индуцировать или ухудшать симптоматику ССГ, практически все группы антиглаукомных капель. При этом компонентом, наиболее тесно связанным с развитием ССГ, исследования называют консервант5.

    В статье Hollo et al ССГ, сопутствующий глаукоме, определяется следующим образом: дисбаланс гомеостаза глазной поверхности, вызванный токсическим эффектом длительного применения местных препаратов, что ведет к нарушению стабильности слезной пленки, повреждению эпителия и воспалению глазной поверхности4

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Нежелательные офтальмологические эффекты местной медикаментозной терапии глаукомы. Источник: Preservative-free Treatment in Glaucoma Is a Sensible and Realistic Aim for the Future. Marina Hopes, David Broadway. European Ophthalmic Review, 2010

    Консерванты в глазных каплях: осторожно, БАХ!

    Наличие консерванта в глазных каплях предотвращает микробную контаминацию содержимого флакона.

    Чаще всего в офтальмологических препаратах используется Бензалкония Хлорид (БАХ), который обладает высокой активностью в отношении большинства патогенных микроорганизмов в достаточно низкой концентрации, однако способен оказывать токсическое воздействие на клетки поверхности глаза, особенно при частом и длительном применении6.

    Механизм негативного воздействия БАХ на ткани поверхности глаза связывают в непосредственным токсическим воздействием на клетки эпителия, а также с его детергентными свойствами,способствующими разрушению липидного слоя слезной пленки6.

    Кроме того, ряд исследований связывает БАХ с токсическим действием на клетки трабекулярной сети и эпителия хрусталика7,8.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Выраженность негативного действия БАХ на ткани глаза зависит от кратности и продолжительности закапывания. Степень тяжести симптомов ССГ напрямую связана с количеством применяющихся местных препаратов. Исследование Rossi et al. показало зависимость частоты ССГ от количества применяемых препаратов: использование в схеме лечения 3х препаратов – 43%, 2 – 39%, 1 – 11%9.

    Следует учитывать, что многие местные препараты, назначаемые специалистом дополнительно – слезозаменители, кератопротекторы — также могут содержать БАХ в качестве консерванта, что увеличивает токсическую нагрузку.

    Бесконсервантные формы

    В исследованиях прослеживается зависимость между частотой ССГ и наличием консерванта в используемых пациентом препаратах. Например, по данным мультицентрового кросс-секционального эпидемиологического исследования в 4 странах Европы с участием 9658 пациентов с глаукомой переход на бесконсервантную форму препарата позволяет уменьшить нежелательную симптоматику10:

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    На сегодняшний день существуют препараты выпускаемые в бесконсервантной форме — одноразовые тюбик-капельницы (монодозы), или многодозовые флаконы со специальной системой защиты от контаминации (особая мембрана или клапан). Однако выпуск препарата в форме монодоз увеличивает его стоимость, а перечень антиглаукомных препаратов в многодозовых флаконах без консерванта пока ограничен.

    Альтернативные консерванты

    Помимо бесконсервантных форм, у современному специалисту доступен целый ряд альтернативных консервантов, позволяющих уменьшить негативное влияние на глазную поверхность даже при частых закапываниях.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Поликватерниум (Поликвад) – консервант, широко используемый в растворах для контактных линз, в слезозаменителях и в препаратах для лечения глаукомы. По своей структуре поликватерниум представляет полимерное соединение четвертичного аммония. Размер молекулы примерно в двадцать семь раз больше молекулы БАХ.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Макромолекула поликватерниума не оказывает токсического действия на клетки млекопитающих. Кроме того, молекула не обладает детергентными свойствами и не разрушает липидный слой, что это сводит к минимуму нежелательные эффекты на глазную поверхность6.

    Целый ряд клинических исследований подтвердил безопасность применения офтальмологических растворов с поликвадом для тканей глазной поверхности6,13,14,15

    Еще одна группа консервантов, активно использующаяся в препаратах для лечения глаукомы и ССГ — окислительные консерванты, распадающиеся при контакте со слезой.

    Перборат натрия, является консервантом окислительного типа, который изменяет синтез белка в бактериальных клетках через окислительные механизмы. При попадании в глаза присутствующие в слезе энзимы (каталаза) разлагают консервант с образованием кислорода и воды6.

    Стабилизированный Оксихлорокомплекс (СОК) состоит из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора, распадается под действием света6.

    Исследование Manlong et al. Позволило сравнить действие различных консервантов, используемых в слезозаменителях, на клетки эпителия роговицы человека.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    После воздействия различных слезозаменителей на монослой эпителиальных клеток жизнеспособность оценивалась с помощью конфокальной микроскопии. Альтернативные консерванты и бесконсервантные формы продемонстрировали клинически значимую разницу в сравнении с БАХ11.

    Влияние ССГ на прогрессирование глаукомы

    Проблема нежелательных явлений в терапии глаукомы волнует многих специалистов, и не только с точки зрения ССГ.

    Исследование Philippe Denis выявило связь между наличием симптомов ССГ, связанных с использованием антиглаукомных препаратов, и течением глаукомы.

    Данные исследования показывают, что присутствие нежелательных симптомов увеличивает риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза!12

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Причина достаточно проста – дискомфорт, связанный с нежелательными явлениями, снижает комплаентность пациентов. А нарушение режима ведет к прогрессированию атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрительных функций. Нежелательные явления, связанные с местным применением антиглаукомных препаратов, могут оказать неблагоприятное воздействие на соблюдение рекомендаций пациентом12.

    Ведение пациентов с ССГ в практике глаукомного приема

    Ведение пациентов с глаукомой в случае выявления ССГ имеет некоторые особенности: требуется корректировка схемы применения антиглаукомных препаратов с целью уменьшения токсической нагрузки.

    Минимизмация кратности закапывания (использование комбинированных препаратов, пролонгированных форм)

    Переход с БАХ на альтернативные консерванты с минимальной токсичностью или бесконсервантные формы

    В случае выраженной симптоматики ССГ и повреждения глазной поверхности можно рассматривать также возможности лазерного и хирургического лечения2.

    Выбор слезозаменителей для пациентов с глаукомой

    Для защиты глазной поверхности, а также для уменьшения симптоматики у данных пациентов применяют слезозаменители.

    Однако если слезозаменитель в качестве консерванта также содержит БАХ – итоги такого лечения могут быть сомнительны.

    Токсичность БАХ зависит от дозировки – вероятность ее увеличивается с каждым закапыванием препарата. Это важно учитывать при назначении дополнительных препаратов для местного применения.

    Сегодня все больше слезозаменителей выпускается с альтернативными консервантами, обладающими минимальной токсичностью в отношении слезной пленки и эпителия глазной поверхности. Среди них – поликвад, оксид, пурит, окупур6.

    Также все более популярными становятся препараты без консерванта – монодозы и препараты в особых мультидозных флаконах-контейнерах.

    Ключевыми факторами при выборе слезозамещающей терапии у пациентов с глаукомой являются2:

    Безопасный консервант или его отсутствие. Бесконсервантные формы выпускаются в форме монодоз или в специальных мультидозных флаконах.

    Альтернативные консерванты, например, поликвад, не оказывают токчического действия на глазную поверхность и не нарушают стабильность слезной пленки6.

    Длительность действия. Вязкие, гелеобразные препараты имеют более продолжительное действие, пример — препараты на основе карбомера.

    Препараты с трансформационным эффектом при закапывании имеют низкую вязкость, а на поверхности глаза вязкость увеличивается, обеспечивая более длительную защиту — таким действием обладают препараты на основе гидроксипропилгуара.

    Глазные капли – спасение от жжения и сухости в глазах

    Симптомы Лечение рези в глазах Общие рекомендации Диагностика Профилактика

    Жжение, резь в глазах и неприятное ощущение сухости – один из симптомов вероятных проблем.

    Дискомфортное состояние может быть сигналом начала серьезного заболевания, банального переутомления или информацией о необходимости замены марки контактных линз.

    Разберемся, для чего нужны глазные капли, и можно ли ими ограничиться, спасаясь от жжения и дискомфорта.

    Симптомы

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Резь и жжение в глазах, которая сама по себе является типичным признаком некоторых офтальмологических заболеваний, обычно идет в тандеме со следующими симптомами:

    • краснота конъюнктивы;
    • сосудистые изменения;
    • чувство жжения в глазах и слезоточивости;
    • снижение визуальной остроты и качества;
    • головная боль, совмещенная с сильным глазным напряжением.

    Причины рези

    Ощущение рези в глазах можно испытывать по многим причинам. Например, из-за чрезмерно яркого света, особенно зимой или в горах.

    В этой ситуации для избавления от симптома достаточно защитить роговицу солнечными очками и применить увлажняющие капли при раздражении. Но не все причины настолько безобидны.

    Зачастую резь в глазах вызывают серьезные заболевания, образ жизни и прочие факторы. Рассмотрим некоторые из них:

    Воспалительные состояния

    Воспаление слизистой оболочки – конъюнктивы, кроме жжения, может сопровождаться опуханием век, выделением гноя. А при приступах невралгии тройничного нерва к рези добавляется внезапная жгучая боль.

    Вирусы и инфекции

    Дискомфорт в глазах  могут провоцировать множество вирусных и бактериальных инфекционных болезней, не относящиеся напрямую к офтальмологии.

    Так, ощущение песка иногда возникает во время острых респираторных заболеваний, гриппа, кори, если заболевший не соблюдает гигиенические нормы, позволяя вирусам или бактериям через руки попадать на слизистую.

    По этой же причине паразитирование клеща на лице при демодекозе может сопровождаться отеками и чувством жжения в глазах.

    Синдром сухого глаза

    Это состояние, характеризуемое снижением естественного уровня влаги на слизистой оболочке, часто диагностируется у сотрудников IT сферы или тех, кто вынужден в силу профессии длительное время проводить перед экраном или разбираться с мелкими деталями.

    Зрительные мышцы, зафиксированные в одном состоянии, напрягаются, это нарушает нормальный кровоток, лишая клетки необходимого притока кислорода. Из-за повышенной концентрации, человек старается реже моргать, что вызывает сухость склер.

    Без периодических перерывов на отдых, такая работа в итоге приводит к постоянному напряжению.

    Травмы

    При механическом повреждении внешней оболочки, боль становится логичным следствием. Кроме этого, подобные ощущения вызывают:

    • Пыль, песок, едкий дым.
    • Попадание на слизистую любого инородного тела: кусочка ткани, ресницы или металлической стружки.
    • Воздействие химических средств: пары агрессивных химикатов, применяемых в быту, влияют на способность видеть, вызывая покраснение, слезоточивость и резь
    • Татуаж, выполненный непрофессионалами или при помощи некачественных материалов.
    • Аллергия
    • Реакция организма на аллергены проявляется не только заложенным носом, а также краснотой конъюнктив, тяжелыми опухшими веками, слезоточивостью и зудом.
    • Неправильный подбор оптики, линз
    • Очки с линзами подбирать необходимо по типу зрения и совместимости. Неподходящая или некачественная оптика становится причиной появления:
    1. Гипоксии роговицы и дальнейшему снижению остроты зрения.
    2. Аллергической реакции на компоненты в растворах для контактных линз.
    3. Нарушений в работе слезных желез и, как следствие, возникновение боли, режущих ощущений.
    4. Раздражения и травмирования поверхности роговицы.
    1. Важно знать, что из-за индивидуальных особенностей, в частности повышенной чувствительности роговой оболочки, некоторые люди в принципе не могут использовать контактную оптику, какой бы качественной она не была.
    2. Головные боли
    3. Кластерная (пучковая) цефалгия встречается нечасто. Болевой синдром в верхней части черепа и сопутствующий дискомфорт в органах зрения обычно стимулируют:
    • курение и употребление алкоголя;
    • дисфункции гипоталамуса;
    • сбои в работе вегетативной нервной системы;
    • сосудистые патологии.

    Внутриглазное давление

    Повышенный офтальмотонус или давление в глазном яблоке вместе с помутнением и резью является характерным признаком глаукомы – опасной офтальмологической патологии, приводящей к тотальной слепоте. При этих симптомах откладывать визит к врачу нельзя.

    Резь по утрам

    Подобная проблема особенно знакома:

    • женщинам, которые ложатся спать, не смывая с лица декоративную косметику;
    • пожилым пациентам;
    • любителям долго читать в полумраке или сидеть за экраном компьютера, смартфона

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Глазные капли

    Этот вид лекарственного средства эффективно устраняет симптомы, быстро помогая зрительным мышцам расслабиться. Какие капли взять в аптеке? Важно, чтобы выбор препарата происходил во время консультации с офтальмологом, потому что разные лекарства лечат разные патологии.

    Увлажнение от Solopharm:

    • Для защиты сухости и устранения режущих ощущений подойдут недорогие капли в глаза Гилан Комфорт или Ультра Комфорт. Благодаря входящему в состав раствору натрия гиалуроната на поверхности роговицы образуется тончайшая пленка, предохраняющая глаза от пересыхания, раздражения и развития воспалений. Офтальмологический раствор Гилан начинает работать сразу после применения. Препарат совместим со всеми видами контактных линз, разрешен во время беременности, а благодаря удобной форме выпуска, капать Гилан – одно удовольствие.
    • Уникальный многофункциональный раствор для линз Аква Оптик разработан для качественного ежедневного ухода за контактными линзами всех типов. Средство из гиалуроновой и янтарной кислоты в составе не только надежно дезинфицирует оптику, но и заботится о здоровье глаз, увлажняя, снижая риск гипоксии.

    Мази

    • Если неприятные ощущения вызваны патогенными микроорганизмами и воспалениями, которые они запустили, офтальмологи может выписать мазь с лечебным антибактериальным эффектом.
    • При наличии микротравм, химических ожогов применяются мази с восстанавливающими, заживляющими свойствами.
    • В качестве медикаментозной поддержки при лечении грибковых, инфекционных и вирусных заболеваний

    Общие рекомендации

    Для комфорта глаз нужно снизить возложенную на них нагрузку, своевременно пролечивать вирусные и инфекционные заболевания. Во время отдыха в странах с активным солнцем всегда надевать солнечные очки с защитой от ультрафиолета.

    Если вы по состоянию зрения носите контактные линзы, часто и сконцентрировано работаете за компьютером, водите транспортное средство, врачи рекомендуют дополнить косметичку увлажняющими каплями для глаз. Эта предусмотрительность поможет в нужный момент защитить органы зрения от усталости и рези.

    Лайфхаки для быстрого облегчения состояния:

    • в течение дня устраивать часовой детокс от всех гаджетов;
    • делать короткие, но частые перерывы в работе, во время которых приглушать свет, закрывать глаза, расслабляться;
    • проветривать и увлажнять место, где находитесь;
    • выполнять гимнастику для глаз;
    • выйти на прогулку;
    • умыться теплой водой.

    Диагностика

    Выявлением причины симптома занимается врач-офтальмолог или терапевт, если неприятное чувство, когда режет глаза, стало последствием респираторного заболевания.

    Диагноз ставится на основании:

    1. Беседы с пациентом и выявления наследственных факторов, существующих хронических болезней и дополнительных симптомах, которые могут казаться неявными.
    2. Осмотр обратившегося при помощи офтальмоскопа. Метод позволяет изучить состояние сосудов глазного дна, сетчатки, роговицы.
    3. Проверка зрения больного.
    4. Лабораторные исследования, в частности соскоб с поверхности конъюнктивы.
    5. Базовая проверка состояния здоровья: назначение на сдачу общих анализов крови, мочи. Измерение температуры и артериального давления.

    Профилактика

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Базовые правила профилактики зрительных патологий очевидны и понятны.

    То, что глаза – зеркало души, известно давно. Однако органы зрения не только зеркало, но и дверь для всевозможных внешних раздражителей: болезней, микрочастиц, грязного и сухого воздуха и некачественной косметики.

    Поэтому, чтобы сохранить здоровье, красоту и возможность видеть, лучше соблюдать общие рекомендации:

    • Сбалансировать работу и отдых. Нужно понять, что социальные сети и компьютерные игры – не отдых, а наоборот труд для ваших глаз, поэтому лучше отыскать в плотном графике время на обычную прогулку в парке.
    • Выбирать мониторы с защитой, а линзы, очки – с подавлением компьютерного влияния.
    • Контактная оптика должна правильно храниться и своевременно меняться.
    • Декоративная косметика и кремы должны быть свежими, противоаллергенными. Для профилактики инфекций лучше максимально оградить область лица от посторонних бактерий, не рекомендуется пользоваться чужими вещами
    • Свежая еда, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов и полезных кислот – залог здоровья.
    • Приобретите капли от рези в глазах, чтобы устранять неприятные симптомы по мере возникновения. В этом случае хорошо подходит офтальмологический раствор Гилан.

    Чего делать нельзя

    • Не стоит игнорировать проблему;
    • Растирать лицо грязными руками;
    • Лечить раздражение при помощи просроченных препаратов;
    • Удалять посторонние предметы из глаз острыми предметами;
    • Бездумно прибегать к народным методам медицины.

    Комбинированная терапия глаукомы и вторичного синдрома «сухого глаза»

    Антонов А.А.
    ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва

    Синдром «сухого глаза» (ССГ) у больных глаукомой выявляется в 30-91% (Муратова Н.В., 2005), отягощая течение основного заболевания и создавая трудности при выборе оптимальной медикаментозной терапии.

    Развитие и значительное распространение ССГ, сопровождающего глаукомный процесс, обусловлено полиэтиологичностью роговичного ксероза.

    Среди основных факторов, способствующих ССГ при глаукоме, можно выделить: ассоциированное с возрастом снижение функции секреторных клеток, продуцирующих компоненты слезной пленки, а также уменьшение количества нервных окончаний, обеспечивающих рефлекторный мигательный акт; воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (кондиционированный воздух, избыточное содержание вредных примесей); напряженный зрительный труд; наличие глазных хирургических вмешательств в анамнезе, в том числе рефракционных; побочное действие некоторых лекарственных средств; частые инстилляции анестетиков и гипотензивных препаратов, особенно бета-адреноблокаторов.

    Значительная роль в повреждающем действии препаратов этой группы на нарушение формирования и сохранность слезной пленки отводится наличию в их составе консервантов, обеспечивающих стабильность лекарственного препарата, в частности, бензалкония хлорида.

    Предполагается, что вышеуказанное побочное действие адреноблокаторов с содержанием консерванта бензалкония гидрохлорида обусловлено: 1) повышенной испаряемостью слезной пленки за счет нарушения целостности ее липидного слоя; 2) непосредственным токсическим действием на секреторные и несекреторные эпителиоциты конъюнктивы, с развитием комбинированного водо- , липидо- , муцинодефицита и формированием альтеративных изменений эпителия; 3) индукцией выброса провоспалительных цитокинов слезной жидкости и развитием иммунного воспаления поверхности глаза (Янченко С.В., Еременко А.И., 2008).

    Лица, страдающие глаукомой, – особенная категория больных, вынужденных в связи с наличием хронического заболевания в течение многих лет закапывать препараты, нормализующие внутриглазное давление.

    Длительная гипотензивная терапия при ее успешности обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и сохранность зрительных функций. Однако наличие сопутствующего ССГ создает определенные трудности в обеспечении зрительного акта и может значительно снизить качество жизни пациентов с глаукомой.

    Так, неустойчивость слезной пленки вызывает повышенную зрительную утомляемость, влияет на рефракционные свойства глаза, ограничивает трудоспособность больных и профессиональную пригодность, вынуждает применять большее число лекарственных средств (для лечения и глаукомы, и ССГ), вызывает дискомфорт при использовании индифферентных капель. В конечном итоге снижается комплаентность пациентов и эффективность предложенного офтальмологом лечения глаукомы.

    Существуют три основных направления, позволяющих преодолеть возникающие проблемы, однако каждое из них сопряжено с рядом трудностей.

    Первое – это разработка и активное внедрение в практику лекарственных средств со сниженным содержанием консервантов или вовсе не имеющих их в составе препарата. В этом случае фармацевтические компании сталкиваются с технологическими задачами, не имеющими простых решений.

    С одной стороны, необходимо обеспечить стабильность действующего вещества и асептичность вскрытого флакона в течение возможно более долгого времени, с другой – избежать наличия в препарате компонентов, потенциально оказывающих повреждающее или аллергизирующее воздействие на структуры глаза и слезную пленку.

    Второе – расширение терапевтического режима за счет включения дополнительных инстилляций лекарственных средств, предназначенных для лечения ССГ, или препаратов, обладающих протекторными свойствами для защиты поверхности глаза от повреждающих агентов гипотензивных капель. В этом случае порой нелегко убедить пациента в необходимости применения еще 1-2 препаратов в дополнение к тем 2-3 видам капель, которые больной уже использует с целью гипотензивной терапии глаукомы.

    И, наконец, третье – оптимизация консервативной терапии за счет комбинированных лекарственных форм, содержащих субстанции различного механизма действия в «одном флаконе» – фиксированные комбинации.

    Наиболее часто и эффективно используемыми при ССГ, сопутствующем глаукоме, являются слезозаместительная терапия, обеспечивающая дополнительное увлажнение глаза при недостаточности собственных слезопродуцирующих структур, и гелевые препараты, способствующие сохранению компонентов слезы на поверхности глаза и обеспечивающие стабильность слезной пленки. Основными действующими веществами таких препаратов являются гиалуроновая кислота и повидон.

    Повидон (поливинилпирролидон) представляет собой низкомолекулярный полимер с массой 12 600 ± 2 700 или 8 000 ± 2 000.

    Лекарственная форма используется в составе препаратов для увлажнения и защиты роговицы, а также средств с дезинтоксикационным действием для парентерального применения и энтеросорбентов. Дезинтоксикационное действие обусловлено способностью связывать токсины и быстро выводить их из организма.

    Повидон усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию, увеличивает диурез. Уменьшение молекулярного веса полимера способствует усилению дезинтоксикационного действия.

    При применении в качестве глазной лекарственной формы повидон обладает необходимой вязкостью и высокими адгезивными свойствами по отношению к роговице, за счет чего образует на ее поверхности равномерную, сохраняющуюся в течение длительного времени, слезную пленку, которая не смывается при моргании и не вызывает снижения остроты зрения.

    В последнее время в терапии глаукомы приоритетные позиции занимают сложносоставные препараты, позволяющие сократить число необходимых инстилляций за счет комбинации в одном флаконе различных действующих веществ («fixed combination drug»). Фирма Bausch&Lomb для лечения глаукомы предлагает препарат арутимол, обладающий комбинированным действием.

    В его состав входит бета-адреноблокатор тимолола малеат 0,5%, обладающий выраженным гипотензивным действием, и повидон, обеспечивающий стабильность прекорнеальной слезной пленки.

    Несомненным преимуществом арутимола перед другими глазными каплями, содержащими тимолола малеат, является также крайне низкая концентрация консерванта бензалкония хлорида (0,03 мг) в сравнение со стандартным его содержанием (0,1 мг) в препаратах других производителей.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Показатели суммарной слезопродукции и времени разрыва слезной пленки у больных глаукомой

    Эффективность фиксированной комбинации арутимола у больных глаукомой с сопутствующим ССГ подтверждена результатами исследования, проведенного у 58 пациентов (23 мужчин, 35 женщин, 94 глаза), средний возраст которых составил 69,9± 5,3 года.

    В исследование были включены больные первичной открытоугольной глаукомой I-III стадий с компенсированным внутриглазным давлением.

    Все пациенты использовали с гипотензивной целью только препараты тимолола малеата различных производителей 0,5% концентрации дважды в день (арутимол – в 55,3% случаев (52 глаза), тимололсодержащие капли иных торговых марок – в 44,7% случаев (42 глаза)), лекарственные средства других фармакологических групп не применяли. До начала исследования никому из больных не проводили исследования, направленные на выявление ССГ, слезозаместительную терапию не назначали.

    При тщательном сборе анамнеза в 46% случаев выявляли жалобы на периодическое ощущение инородного тела, рези, жжения, дискомфорта, сухости глаза и затруднения при мигании, особенно в утренние часы.

    Для функционального исследования суммарной слезопродукции применяли пробу Ширмера.

    Рабочий конец специальной полоски фильтровальной бумаги (5 мм) загибали под углом 45° и помещали за нижнее веко в латеральной трети глазной щели.

    Пациента просили закрыть глаза и через 5 мин полоски извлекали. От места перегиба измеряли длину их увлажненной части. В норме за 5 мин смачивается свыше 15 мм тестовой полоски.

    Стабильность прероговичной слезной пленки оценивали с помощью пробы Норна. Пациента усаживали за щелевую лампу и орошали область лимба на 12 часах одной каплей 0,1-0,2% раствора флюоресцеина натрия.

    Затем при биомикроскопии с использованием кобальтового фильтра фиксировали время от последнего спокойного мигательного движения до образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. По данным В.В. Бржеского и Е.Е.

    Сомова (1998), у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва СП составляет 21,1±2,0 с, а 60-80 лет – 11,6±1,9 с.

    Среднее значение пробы Ширмера составило 11,3 мм, снижение суммарной слезопродукции выявлено в 63,8% случаев (59 глаз). В 36,2% случаев (35 глаз) смачивание тестовой полоски при проведении пробы Ширмера составило 15 мм и больше, что свидетельствовало об отсутствии нарушений слезопродукции.

    Время разрыва слезной пленки при проведении пробы Норна в среднем составило 9,2 с, при этом в 30,9% случаев (29 глаз) этот показатель находился в пределах возрастной нормы (≥10 с).

    Результаты проведенных исследований в группах пациентов, применявших для снижения офтальмотонуса арутимол (тимолол+повидон) и тимолола малеат (тимолол) других торговых марок представлены в сводной таблице.

    Сравнительный анализ полученных показателей проб Ширмера и Норна показывает улучшение суммарной слезопродукции (на 12,7%) и увеличение времени разрыва слезной пленки (на 22,1%) при использовании фиксированной комбинации тимолола малеата и повидона (арутимол) (см. рис. 1).

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

    Рис. 1. Сравнительная характеристика фиксированной комбинациитимолол+повидон и тимолола по результатам проб Ширмера и Норна

    По результатам исследования установлено, что у больных глаукомой при длительном применении инстилляционных форм-блокаторов как препаратов местной гипотензивной терапии в 63,8% случаев выявляется снижение суммарной слезопродукции, в 69,1% случаев отмечается дестабилизация слезного покрытия передней поверхности глаза. Оптимизация состава глазных капель, способствующая сохранению прероговичной слезной пленки, в меньшей степени вызывает нарушения суммарной слезопродукции, стабилизирует слезную пленку и в конечном итоге снижает риск развития такого грозного осложнения лекарственной терапии, как синдром «сухого глаза». Таким образом, при необходимости использования у пациентов с глаукомой бетаадреноблокаторов применение арутимола, содержащего в своем составе повидон, обеспечивающий стабильность прекорнеальной слезной пленки, является оптимальным с целью предупреждения и лечения сопутствующего ССГ.

    Особенности подбора терапии у пациентов с глаукомой и синдромом «сухого глаза»

    Наряду с основным фокусом антиглаукомной терапии — снижением ВГД существует необходимость поддержки функции зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). При назначении нейропротекторной терапии следует учитывать прежде всего возможность сохранения функциональной активности ГКС.

    Повышенная энергетическая потребность обусловливает большую уязвимость ГКС при нарушении регуляции внутриклеточного Са2+, метаболическом стрессе при повышении ВГД или сосудистых нарушениях. В настоящий момент в арсенале офтальмолога имеются разнообразные средства для гипотензивной и нейропротекторной терапии.

    При наличии противопоказаний или недостаточном эффекте средств первого выбора переходят к средствам второго выбора или комбинированной терапии. В этой ситуации предпочтительным является назначение антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.

    К таким средствам относится представитель селективных альфа2-адреномиметиков — бримонидин. Кроме нейропротективного эффекта бримонидин обладает двойным механизмом снижения уровня ВГД: одновременно уменьшает продукцию водяной влаги и активирует увеосклеральный отток.

    0,2% раствор бримонидина (Люксфен) содержит в своем составе увлажняющий компонент — поливиниловый спирт, за счет которого может быть решена задача защиты глазной поверхности при назначении более одного препарата, содержащего консервант, в течение длительного периода времени.

    Ключевые слова: ПОУГ, нейропротекция, альфа-агонисты, синдром «сухого глаза», бримонидин, Люксфен.

    Для цитирования: Оганезова Ж.Г., Егоров Е.А. Особенности подбора терапии у пациентов с глаукомой и синдромом «сухого глаза». РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018;19(4):186-189. DOI: 10.21689/2311-7729-2018-18-4-186-189.

    Features of therapy selection in patients with glaucoma and “dry eye” syndrome J.G. Oganezova, E.A. Egorov Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

    Along with the main focus of antiglaucomatous therapy — a reduction of IOP, there is a need to support the function of the optic nerve and retinal ganglion cells (RGC). In the prescription of neuroprotective therapy, the possibility of maintaining the functional activity of the RGC it should be considered primarily.

    Increased energy demand causes greater vulnerability of RGC in regulation violation of intracellular Ca2+, metabolic stress with increased IOP or vascular disorders. Currently, a toolkit of ophthalmologist has a variety of drugs for antihypertensive and neuroprotective therapy.

    In the presence of contraindications or insufficient effect of the first-choice drugs, it is switched to the second-choice drugs or combination therapy. In this situation, it is preferable to prescribe antiglaucomatous drugs with both pronounced antihypertensive and neuroprotective properties.

    Such drugs include a representative of selective alpha2-adrenergic agonists —brimonidine. In addition to neuroprotective effect, brimonidine has a double mechanism to reduce the level of IOP: at the same time, it reduces the production of water moisture and activates an uveoscleral outflow. 0.

    2% solution of brimonidine (Luxfen) contains in its formulation composition a moisturizing component — polyvinyl alcohol, due to which the problem of protecting the eye surface can be solved by prescribing more than one drug containing a preservative for a long period.

    Key words: POAG, neuroprotection, alpha-agonists, dry eye syndrome, brimonidine, Luxfen.

    For citation: Oganezova J.G., Egorov E.A. Features of therapy selection in patients with glaucoma and “dry eye” sydrome. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;4:186–189.

    В статье освещены особенности подбора терапии у пациентов с глаукомой и синдромом «сухого глаза». Обоснована необходимость применения антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.

    Капли от глаукомы вызвали сухость и покраснение — что делать?

        Глаукома — это заболевание полиэтиологической природы, для которого характерны прогрессирующая потеря преимущественно ганглиозных клеток сетчатки и уменьшение объема нейроретинального пояска с формированием патологической экскавации диска зрительного нерва. Возникающие при этом функциональные нарушения приводят к появлению типичных дефектов полей зрения [1]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) наиболее распространена из всех форм глаукомы.     Количество пациентов с ПОУГ на 2013 г. составило 44,1 млн человек во всем мире [2]. Так как симптомы заболевания проявляются уже в развитой или далеко зашедшей стадии, часто пациенты обращаются за лечением слишком поздно. Раннее обнаружение ПОУГ и вовремя назначенное местное гипотензивное лечение крайне важны для замедления прогрессирования заболевания и предотвращения потери зрения.

        Наряду с основным фокусом антиглаукомной терапии — снижением ВГД существует необходимость поддержки функции зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС). При назначении нейропротекторной терапии следует учитывать прежде всего возможность сохранения функциональной активности ГКС.

    ГКС являются уникальными структурно-функциональными элементами передачи зрительного импульса на большие расстояния в качестве проекционных нейронов. Их активность сопровождается увеличенным расходом энергии (АТФ).

    Повышенная энергетическая потребность обусловливает большую уязвимость ГКС при нарушении регуляции внутриклеточного Са2+, метаболическом стрессе при повышении ВГД или сосудистых нарушениях [3–5].

    При различных дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) общей причиной гибели нейронов является нарушение регуляции баланса Са2+, что может происходить при перегрузке при избыточной активации NMDA-рецепторов и потенциал-зависимых Са2+ каналов [6].

        В настоящий момент в арсенале офтальмолога имеются разнообразные средства для гипотензивной и нейропротекторной терапии. При подборе терапии используется индивидуальный подход к каждому пациенту, учитываются переносимость назначаемых препаратов и достижение «давления цели» [7]. При наличии противопоказаний или недостаточном эффекте средств первого выбора переходят к средствам второго выбора или комбинированной терапии. В этой ситуации предпочтительным является назначение антиглаукомных препаратов, обладающих одновременно выраженными гипотензивными и нейропротекторными свойствами.

        К таким средствам относится представитель селективных альфа2-адреномиметиков — бримонидин. В виде 0,2% офтальмологического раствора бримонидина тартрат выпускается под торговым названием Люксфен® и кроме нейропротективного эффекта обладает двойным механизмом снижения уровня ВГД.

    Люксфен® одновременно снижает продукцию водяной влаги и активирует увеосклеральный отток. В настоящее время бримонидин существуют еще в форме 0,1% и 0,15% раствора. Эти растворы сравнимы по степени снижения ВГД — в среднем достигается снижение уровня ВГД на 22% от исходного уровня.

    Однако, по данным разных авторов, бримонидин в концентрации 0,2% обеспечивает более эффективное снижение офтальмотонуса в сравнении с более низкими концентрациями [8, 9].

        Все селективные агонисты альфа2-адренорецепторов снижают офтальмотонус через 1–2 ч после инстилляции, а при регулярном закапывании гипотензивный эффект сохраняется. Первоначальное резкое падение ВГД объясняется резким сужением просвета кровеносных сосудов цилиарного тела, что вызывает снижение скорости кровотока и продукции водянистой влаги [10, 11]. После этого следует процесс адаптации тканей к сниженному количеству кислорода и питательных веществ, сосуды постепенно восстанавливают нормальную величину просвета, и кровоток нормализуется. Выработка эндогенных простагландинов и воздействие на имидазолиновые рецепторы цилиарного тела обусловливают улучшение оттока и поддержание гипотензивного эффекта селективных альфа2-адреномиметиков [12].

        Бримонидин относится к прямым нейропротекторам. Действие бримонидина основано на блокаде поступления ионов Ca2+ в нервную клетку, активации калиевых каналов и повышении ее жизнедеятельности в условиях ишемии, а также на предотвращении ее апоптоза за счет уменьшения активного выброса глутамата и аспартата и функциональной модуляции NMDA-рецепторов.

    Возможности нейропротекции при назначении бримонидина изучались на экспериментальных моделях оптической нейропатии, в т. ч. травматической, ишемической и глаукомной. Предполагается, что бримонидин может активировать антиапоптозный механизм в ГКС, вызывая экспрессию антиапоптозных генов Bcl-2 и Bcl-xL.

    Активация альфа2-адренергических рецепторов ГКС может ингибировать проапоптозные митохондриальные механизмы [13–17].

        В исследовании 2011 г. были получены данные, показывающие, что на сроках наблюдения до 48 мес. количество пациентов с ухудшением полей зрения было в 4 раза выше при использовании монотерапии тимололом, чем при назначении бримонидина [3].     Назначение бримонидина оправданно у пациентов с начальными стадиями глаукомы и при необходимости нейропротекции. Особенно показано назначение бримонидина у пациентов с глаукомой низкого давления как особой категории больных с повышенным риском прогрессирования заболевания. Были получены хорошие результаты в отношении снижения уровня ВГД и профилактики нейродегенеративных изменений нервных клеток как в эксперименте, так и в клинике [18–20].     Бримонидин также успешно используется в составе комбинированной терапии глаукомы при отсутствии достижения «давления цели» с помощью монотерапии. Бримонидин способен потенцировать действие аналогов простагландинов, позволяя достичь дополнительного снижения уровня ВГД на 3 мм рт. ст., а сочетание бримонидина с бета-блокаторами обеспечивает контроль ВГД лучше, чем каждый из этих препаратов в отдельности [21]. При комбинировании бримонидина 0,2% с латанопростом суммарный эффект составляет 33,4–39,0% снижения ВГД от исходного уровня.  Также были получены данные, указывающие на превосходство комбинации бримонидина 0,2% с бета-блокаторами в отношении контроля офтальмотонуса над комбинацией 2% раствора дорзоламида с бета-блокаторами [22, 23].     Назначение нескольких антиглаукомных средств с консервантами нередко сопровождается возникновением у пациентов синдрома «сухого глаза» (ССГ), который отягощает течение заболевания и вызывает выраженный дискомфорт со стороны глаз. Сочетание ПОУГ с ССГ выявляется, по данным некоторых авторов, у 52% пациентов [24]. Длительное местное лечение гипотензивными препаратами приводит к тем или иным проявлениям ССГ. Возникновение ССГ может провоцироваться как действием консервантов в составе глазных капель, так и непосредственно угнетающим действием препаратов на слезопродукцию. Особенно часто ССГ возникает на фоне применения бета-адреноблокаторов [25–27].     Появляется все больше отечественных публикаций, подтверждающих необходимость компенсации токсического действия консервантов на глазную поверхность за счет дополнительного назначения слезозаменителей в составе комплексной терапии [28–30]. Люксфен содержит в своем составе увлажняющий компонент — поливиниловый спирт, за счет которого может быть решена задача защиты глазной поверхности при назначении более одного препарата, содержащего консервант, в течение длительного периода времени. Поливиниловый спирт смешивается с остатками нативной слезы и стабилизирует прероговичную слезную пленку, преимущественно за счет восстановления ее водного компонента     Таким образом, 0,2% раствор бримонидина тартрата, содержащий в своем составе дополнительный увлажняющий компонент, может быть рекомендован для назначения как в монотерапии у пациентов с начальной глаукомой, с глаукомой нормального давления с целью снижения уровня ВГД и нейропротекции, так и в составе комбинированной антиглаукомной терапии для потенцирования гипотензивного эффекта и купирования проявлений ССГ.

    Сведения об авторах: Оганезова Жанна Григорьевна — к.м.н., ассистент кафедры; Егоров Евгений Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

    Зачем нужны увлажняющие капли для глаз?

    Глаза — одни из самых чувствительных органов — находятся под постоянным воздействием вредных факторов.

    Резкие колебания температуры и освещенности, ветер, пыль, дым, свечение экрана,  работа с мелким шрифтом — всё это увеличивает нагрузку на глаза. В результате мы ощущаем усталость, резь в глазах, сухость и покраснение.

    Избавиться от некомфортных ощущениях глаз помогают профилактические меры — в частности, глазные капли.

    В каких случаях применяются глазные капли?

    Область применения глазных капель довольно широка. Их используют:

    • При длительной работе за компьютером, возникновении «синдрома сухого глаза»
    • При частом воздействии сильных раздражителей: очень яркого света, дыма, обильного парфюма, резкого ветра, вождения автомобиля
    • При ношении контактных линз
    • При заболеваниях глаз, сопровождающихся нарушением слезоотделения (сухой кератоконъюнктивит и пр.)
    • При восстановлении после операций на глазах.

    Важно понимать, что в каждом из этих случаев и для каждого конкретного Пациента врачом-офтальмологом индивидуально подбираются наиболее подходящие капли. Самолечение может оказаться как безрезультатным, так и опасным.

    Как действуют увлажняющие капли для глаз?

    Большинство качественных глазных капель — растворы высокой вязкости или гели. Они способствуют созданию и поддержанию постоянного влажного слоя на поверхности глаза. Многие из препаратов содержат природные полисахариды (в том числе муцин) повышающие защитные свойства слезы. Наличие стабильной слезной плёнки на поверхности глаза улучшает качество зрения.

    По типу воздействия выделяют следующие группы капель:

    • Противоаллергические — препараты антигистаминного действия, гормональной или негормональной природы
    • Витаминные (минеральные) — искусственные аналоги слёзной жидкости, содержащие витамины для питания и нормализации работы глаз
    • Увлажняющие — разнообразные препараты, применяемые при «синдроме сухого глаза»
    • Для контактных линз — препараты, устраняющие дискомфорт роговицы при ношении линз.

    Общие рекомендации по выбору глазных капель

    Первое, и самое важное, что стоит помнить — это необходимость консультации с вашим лечащим врачом при выборе увлажняющих капель для глаз.

    Это позволит учесть индивидуальную непереносимость тех или иных компонентов, которые могут оказаться в составе препарата, также позволяет подобрать капли для групп Пациентов с многочисленными противопоказаниями, например, беременным и кормящим женщинам, детям до 18 лет.

    Врач-офтальмолог подробно расскажет о правилах применения капель: правильном хранении, согревании в руке перед использованием, строго индивидуальном пользовании флаконом и содержании его в чистоте.

    Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *