Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    6cdab0d0cfc7671de966cb9856cc4532

    Ушиб — один из самых распространенных видов травм. При таком повреждении страдают мягкие ткани, однако целостность кожных покровов не нарушается. Такие травмы часто происходят при ударах тупым предметом, падениях с высоты на плоскую поверхность и могут сочетаться с переломами, вывихами, царапинами, ссадинами.

    Помимо ушибов отдельных частей тела существуют также ушибы внутренних органов.

    Как правило, специальное лечение ушибов не требуется. Однако если в течение продолжительного времени после травмы имеются боли, например, болит локоть или болит спина, необходимо обратиться к врачу.

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    1

    Лечение ушибов и гематом

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    2 Лечение ушибов и гематом

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    3 Лечение ушибов и гематом

    Общие сведения

    Травма головы возникает в результате падения, удара по голове, дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев при занятиях спортом или на производстве. От повреждений головной мозг защищают кости черепа, а дополнительную защиту обеспечивают мозговые оболочки. В связи с этим большинство ушибов не влечет поражение головного мозга.
    Травмы головы с повреждением головного мозга называются черепно-мозговыми травмами (ЧМТ или нейротравмой). Чаще всего встречается легкая ЧМТ (сюда относят ушиб мозга легкой степени и сотрясение мозга) — на ее долю приходится 80% случаев. Если имеется повреждение вещества мозга, оболочек мозга, черепных нервов и кровеносных сосудов, травма расценивается как среднетяжелая и тяжелая и они составляют 15% случаев. Далеко не всегда даже легкая черепно-мозговая травма проходит бесследно, а травмы средней тяжести и тяжелые становятся причиной инвалидизации и даже смерти пациента.

    Тяжелая нейротравма включает тяжелый ушиб мозга, внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная и внутримозговая), которые при нейротравме возникают в 40% и диффузное аксональное повреждение. При гематомах и размозжении мозга смертность составляет 55%, а инвалидизируются 29% пострадавших.

    Трансмедавиа – экстренная медицинская помощь, спасающая жизни

    Гематома головного мозга – серьезная травма, невнимание к которой может привести к развитию серьезных или даже необратимых последствий. Своевременная, грамотная медицинская помощь позволяет снизить вероятность развития осложнений и избежать летального исхода, а потому, в тяжелых случаях счет идет не на часы, а на минуты.

    Наши врачи – это настоящие профессионалы своего дела, в распоряжении которых находятся современные, комфортабельные автомобили, оснащенные всем необходимым для оказания неотложной помощи пострадавшим. Воспользовавшись , вы можете быть уверены, что бригада скорой помощи прибудет быстро, проведет необходимые мероприятия для сохранения жизни больного и в кратчайшие сроки доставит его в соответствующее лечебное учреждение. При необходимости, мы готовы также организовать вам транспортировку в другой регион или лечение за границей.

    Патогенез

    При любой травме мозга гидродинамические силы и ударная волна действуют на важную гипоталамо-ретикулярную его часть. Поэтому нарушается синтез катехоламинов, развиваются вегетативные и сосудистые нарушения, а также ликворная гипертензия. Острый период травмы головного мозга сопровождается окислительным стрессом, деполяризацией нейронов, аутоиммунным воспалением и поражением клеток. Все эти механизмы вызывают гибель нейронов и потерю связей между разными отделами центральной нервной системы.

    Первичное повреждение мозга влечет вторичные изменения, которые делятся на внутричерепные (кровоизлияния, ишемия, повышенное внутричерепное давление, отек и смещение мозга, сдавление мозговых сосудов и их спазм, нейроинфекция) и внечерепные (повышенное или пониженное артериальное давление, нарушение уровня калия и натрия). Все тяжелые ушибы и сдавление мозга сопровождаются ишемией разной выраженности, которая играет значительную роль. Она развивается ввиду ухудшения кровотока в мозге и недостатка в крови кислорода. Сосудистый спазм усугубляет ишемию, гипоксию и отек мозга. Ишемия бывает краевой (вследствие дислокации мозга и его вклинения) и локальной (возникает в зоне сдавления).

    Если рассматривать механизм образования гематом, то они образуются при разрывах сосудов мозга. Субдуральные гематомы связаны с повреждением вен и венозным кровотечением. Повреждаются субдуральные вены, которые связывают кору полушарий с венозными синусами. При эпидуральных гематомах источником являются артерии оболочек или вен, повреждающихся костями черепа при их переломах. У маленьких детей происходят разрывы синусов твердой оболочки мозга.

    Классификация внутримозговых гематом

    Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

    • медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
    • латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
    • лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
    • мозжечковые (10%) – располагаются в области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
    • внутристволовые (6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
    • смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

    • малые – менее 40 см³;
    • средние – 40-60 см³;
    • большие – 60-80 см³;
    • гигантские – более 80 см³.

    Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

    Классификация травм головы

    Классификация травм основывается на степени повреждений мозга. По классификации черепно-мозговая травма включает:

    • Сотрясение головного мозга.
    • Сдавление мозга.
    • Ушиб мозга (очаговый, который делится по степеням тяжести, и диффузный — синоним диффузное аксональное повреждение).
    • Внутричерепные гематомы (эпидуральная, субдуральная, внутримозговая).

    Все ЧМТ также делятся на:

    • Закрытые (это первично неинфицированные травмы, на которые приходится 75%).
    • Открытые (это первично инфицированные травмы, поскольку имеют входные ворота для проникновения инфекции внутрь черепа).

    При закрытой травме целостность мягких тканей или целостность апоневроза не нарушены. Открытое повреждение сопровождается разрывом апоневроза и мозговых оболочек. Также могут отмечаться переломы костей черепа, основания черепа с кровотечением и истечением ликвора через носоглотку и нос, а содержимое черепа сообщается с внешней средой. Разумеется, что при таких условиях есть угроза инфицирования содержимого черепа. Открытая ЧМТ встречается у 30% пострадавших.

    Травма головного мозга может быть первичной — получена в результате удара или любого другого воздействия с непосредственным влиянием на мозг. Таким образом возникают травматические гематомы, контузия мозга и повреждение аксонов. Первичная травма влечет немедленную гибель клеток или со временем прогрессирующую гибель. Вторичные повреждения включают повреждения, которые развиваются без воздействия на мозг. К ним относят гипоксию, гипотензию, гиперкапнию, электролитные нарушения, повышенную температуру, судороги, анемию, отек мозга, повышенное внутричерепное давление. Для оценки тяжести травмы и для прогнозирования течения ее учитываются показатели: длительность амнезии, длительность потери сознания, состояние основных функций. Известно, что длительность потери сознания в остром периоде отражает тяжесть ЧМТ:

    • При легкой степени тяжести длительность составляет меньше 20 минут.
    • При среднетяжелой это время колеблется от 20 минут до 6 часов.
    • При тяжелой — 6 часов-двое суток.
    • При крайне тяжелой этот период составляет более 48 часов.

    Внутричерепные гематомы по локализации делятся на эпидуральные и субдуральные. Большая вероятность гематом отмечается у пожилых лиц при падении, у алкоголиков и при переломе костей черепа в местах расположения венозных синусов и менингиальных сосудов.

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    Оболочки головного мозга: 1- кость свода черепа; 2 — твердая оболочка; 3 — паутинная оболочка; 4 — мягкая оболочка; 5 — серое вещество головного мозга; 6 — белое вещество головного мозга.

    Читайте так же  Когнитивные (познавательные) процессы

    Субдуральная гематома головного мозга

    Скопление крови между твердой оболочкой и мозгом. Субдуральные гематомы встречаются чаще эпидуральных и наблюдаются у пожилых и младенцев.

    Субдуральная гематома головного мозга

    Острая субдуральная гематома чаще встречается при тяжелых ЧМТ и проявляется в первые трое суток. Кровотечение из ходит из мозговых сосудов, поврежденных при ушибе или из оборвавшихся вен. Проявляется этот вид гематом утратой сознания из-за массивного поражения мозга. Светлый промежуток в клиническом течении, характерный для эпидуральной гематомы, часто отсутствует. Субдуральные не ограничены швами черепа, поэтому более распространенные. Если гематомы небольших размеров (до 50 мм), они могут рассосаться под воздействием лечения. Во всех остальных случаях проводится хирургическое лечение. Код субдуральной гематомы по МКБ-10 I60.

    Хроническая субдуральная гематома — это объемное кровоизлияние, имеющее капсулу и вызывающее компрессию мозга. Эти образования обнаруживаются через недели или месяцы после травмы, особенно в случае, когда легкие повреждения головы прошли без симптомов и незаметно для больного. Хроническая субдуральная гематома отличается от острых и подострых наличием капсулы. Чаще всего данный вид возникает у пожилых людей с сопутствующей патологией сосудов мозга, при сахарном диабете и алкоголизме. У этих лиц часто выявляют двусторонние гематомы, содержат темную жидкость в количестве 50-250 мл (чаще 100-150 мл). Не исключается развитие этих гематом у лиц молодого возраста и детей.

    Отличительный признак этого вида гематом — светлый промежуток, длящийся неделями-месяцами-годами. Потом она проявляется клинически — может постепенно развиваться компрессионный синдром, проявляющийся головными болями, неадекватностью поведения, изменением характера, нарушением памяти или резко ухудшиться состояние (сопор, кома) под влиянием дополнительных факторов — перегревание, простудные заболевания, повторная травма, употребление алкоголя. Диагностика хронических субдуральных гематом сложная, поскольку часто отсутствует травматический анамнез, имеется атипичное течение, особенно у пожилых лиц, и отсутствуют признаки дислокации мозга.

    Эпидуральная гематома головного мозга

    Скопление крови, располагающееся между костями черепа и твердой мозговой оболочкой.

    В 95% случаев это одностороннее образование, но бывают двусторонние и даже множественные. Если рассматривать локализацию этого вида гематом, то они (по мере убывания встречаемости) располагаются под наметом мозжечка, височно-теменной части, лобной области, теменно-затылочной и в задней черепной ямке.

    Типы эпидуральных гематом:

    • острая (встречается в 57% случаев и развивается вследствие артериального кровотечения);
    • подострая (встречается 32%);
    • хроническая (встречаемость составляет 11%, развивается вследствие венозного кровотечения).

    Эпидуральная гематома

    Острая эпидуральная гематома возникает в месте перелома черепа и разрыва сосудов. Поступающая кровь постепенно отслаивает твердую мозговую оболочку. Поскольку эти гематомы ограничиваются швами черепа, они имеют меньшую площадь чем субдуральные, но большую толщину. Типичная клиническая картина — наличие светлого промежутка, который длится до нескольких часов. Больной на короткий период теряет сознание, приходит в себя и сохраняется оглушенность, слабость и головокружение, не выраженную головную боль. При осмотре определяют амнезию, асимметрию носогубных складок, разницу сухожильных рефлексов с разных сторон тела, нистагм (неконтролируемые движения глаз), менингеальные симптомы. Состояние пациента может оцениваться, как легкое или средней степени тяжести.

    Подострая эпидуральная гематома в отличие от острой имеет длительный светлый период (до 12 дней), в течение которого больной сохраняет сознание. Также имеются МРТ-отличия:

    • Острая имеет изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ.
    • Ранняя подострая гипоинтенсивна на Т2 изображениях.
    • Поздняя и хроническая имеют гиперинтесивный сигнал на Т1 и на Т2.

    Внутримозговая гематома

    Представляет собой ограниченное скопление в ткани мозга крови и ее сгустков, которое возникает при разрыве кровеносного сосуда. Второе название — интрапаренхиматозная гематома. После травмы могут развиться несколько внутримозговых гематом. Чаще всего их рост отмечается в первые два-три часа после травмы и кровоизлияния. Интрапаренхиматозная гематома большей частью располагается в лобной и височной долях, реже – в теменных.

    Травма головы — не единственная причина интрапаренхиматозной гематомы. К ней приводят и другие состояния:

    • повышение артериального давления;
    • новообразования мозга с прорастанием в сосуды;
    • разрыв аневризмы;
    • изменение эластичности стенок сосудов при диабете или системных васкулитах;
    • прием антикоагулянтов;
    • заболевания крови (гемофилия или лейкемия);
    • церебральная амилоидная ангиопатия.

    По расположению относительно центра мозга и коры различаются: субкортикальная, центральная, кортико-субкортикальная, околомозжечковая. Травматические гематомы локализуются ближе к поверхности мозга, а связанные с патологией сосудов — в глубине мозга. По размерам они бывают большие (более 50 мл), средние (20-50 мл) и малые (до 20 мл).

    Классификация

    Классификация гематом осуществляется с целью деления их на группы, выбора тактики лечения, оценки целесообразности проведения оперативного вмешательства и определение вероятного прогноза течения заболевания.

    В клинической практике выделяют следующие виды образований:

    • Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

      По месту их локализации. Гематомы могут быть подкожными, внутри фасциальными и внутримышечными. Наиболее крупные полости могут образовываться внутри крупных мышц или фасций, что обуславливается большим количеством кровеносных сосудов.

    • По состоянию поврежденного сосуда. По данному признаку выделяют пульсирующие (образующиеся при нарушении целостности крупных кровеносных сосудов, без формирования тромба) и не пульсирующие (образующиеся при нарушении целостности мелких и средних сосудов, с быстрым закрытием поврежденного сосуда тромбом).
    • По состоянию излившейся крови. Выделяют несвернувшиеся (появляющиеся впервые дни после получения повреждений), свернувшиеся (проявляющиеся спустя несколько суток после травмы), лизированные (заполненные загустевшей, неспособной к свертыванию кровью).
    • По отношению к окружающим тканям. Выделяют диффузные (практически не образуется полость, большинство излившейся крови просачивается сквозь окружающие ткани), ограниченные (излившаяся кровь образует внутреннюю полость, степень пропитывания окружающих тканей незначительна) и осумкованные («зрелые» образования, характеризующиеся наличием слоя фиброзной ткани, отделяющей полость от окружающих тканей).
    • По тяжести поражения. Выделяют легкие (степень развития незначительна, не требуют лечения), средние (характеризуются значительным размером, для лечения требуется использование консервативного или оперативного лечения) и тяжелые (большие по размеру полости, отличающиеся большей болезненностью и более темным окрасом окружающих тканей, часто осложняются сопутствующими инфекциями и являются абсолютным показанием для проведения оперативного лечения).

    Причины

    Основной причиной гематом является черепно-мозговая травма с переломом костей черепа или без него. Травмы у пожилых и у детей чаще всего связаны с падениями, а у молодых людей с дорожно-транспортными происшествиями, нападениями с насилием, несчастными случаями на отдыхе или во время занятий спортом. К травмам приводят несчастные случаи на производстве и при обращении с оружием.

    Чаще всего эпидуральные гематомы развиваются при ударах небольшой силы. Источник кровотечения при этих видах гематом — повреждение менингеальной артерии или разрыв венозных синусов. Истекающая кровь отслаивает твердую мозговую оболочку и образуется гематома. Большая часть эпидуральных образований локализуется под наметом мозжечка и височной области, в задней черепной ямке они встречаются редко, но являются жизнеугрожающими. Источником субдуральных гематом часто являются вены, которые повреждаются при травме, кровотечение из синусов при контузии.

    Если рассматривать нетравматические внутричерепные кровоизлияния, то они возникают при:

    • Проведении лечения антикоагулянтами.
    • Коагулопатиях.
    • Аномалиях сосудов мозга.
    • Артериальной гипертензии.
    • Гиповитаминозе С.
    • Опухолях.
    • Менингите и туберкулезном поражении ЦНС.
    • Судорогах.

    Спонтанные субдуральные гематомы образуются на поверхности мозга, прилегающей к височным, лобным и теменным областям, но могут обнаруживаться в задней черепной ямке и щели между полушариями.

    Хирургические способы для удаления ВМГ

    Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

    • гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
    • лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
    • медиальные образования от 20 см³ и выше;
    • гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
    • прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
    • молодой возраст пациента;
    • выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

    Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

    1. Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
    2. Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
    3. Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение. Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

    Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

    После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы.

    В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев. Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе. У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

    Симптомы гематомы головного мозга

    Классическими симптомами гематом являются нарушение сознания, гемипарез (парез мышц половины тела) и анизокория (разный размер зрачков обоих глаз). Но отсутствие этих симптомов не может свидетельствовать об отсутствии гематомы. Следствием внутричерепного кровотечения является нарастающее повышение внутричерепного давления. Ухудшение состояния пациента обусловлено именно постепенным его увеличением. У половины пациентов с эпидуральным кровоизлиянием нарушено сознание до комы, а у остальных пациентов есть светлый промежуток. Угнетение реакции зрачков на свет и разница в размере зрачков встречаются у 45% пациентов, а гемипарезы и эпилептические припадки — у 30%. При субдуральных кровоизлияниях нарушение сознания встречается у 60-70% больных, а у остальных отмечается светлый промежуток.

    Любая гематома вызывает сдавление головного мозга, которое включает следующие симптомы:

    • общемозговые — нарушение сознания разной степени, головные боли, возбуждение, неоднократная рвота;
    • очаговые — гемипарез, расширение зрачка одного глаза, эпиприступы;
    • стволовые — брадикардия, менингеальные симптомы, повышение системного давления, патологические рефлексы со стоп.

    При эпидуральных гематомах чаще встречается классический вариант сдавления с трехфазностью в состоянии сознания. На 10-30 минуте после травмы головы больной теряет сознание, а потом оно восстанавливается (полностью или частично) и этот период называется «светлый промежуток». Он длится несколько минут-несколько дней. Затем происходит повторное расстройство сознания (может даже наступить кома, если не ликвидировано сдавление мозга). Также многие пациенты не теряют сознания или теряют на непродолжительное время. После светлого промежутка появляются: сначала сонливость, потом оглушенность, глубокое угнетение сознания (рефлексы сохраняются) и кома. Часто развивается парез противоположных конечностей. Возникает брадикардия и повышается артериальное давление. При отсутствии экстренной помощи пациент погибает из-за нарастающего сдавления ствола мозга. При субдуральных гематомах и алкогольной интоксикации отмечается вариант течения без светлого промежутка. Бывает при тяжелых ушибах и размозжениях мозга.

    Часть гематом клинически проявляется спустя недели или месяцы после травмы и кровоизлияния. Таким образом формируется хроническая внутричерепная гематома и чаще всего — это субдуральная.

    Симптомы хронической субдуральной гематомы:

    • Угнетение сознание разной степени. При хронических гематомах с постепенным накоплением крови нарушение сознания не очень выражено. Объем гематомы может достигать 200-250 мл.
    • Локализованная, постоянная головная боль — наиболее частая жалоба. Боль может медленно прогрессировать.
    • Оболочечные симптомы как при субарахноидальном кровоизлиянии и менингите.
    • Нарушение движения в конечностях — от легких до грубых парезов.
    • Изменения тонуса мышц лица, сосательные или поцелуйные движения губам, тремор кистей, замедление движений (брадикинезия).
    • Эпилептические припадки.
    • Афазия (нарушения речи).
    • Потливость, ортостатическая гипотония, похолодание конечностей, изменчивость артериального давления.
    • Нарушения походки, неустойчивость при выполнении позы Ромберга.
    • Психические изменения: нарушение ориентировки в месте, времени, личности, ухудшение внимания и сна. В некоторых случаях у пациентов быстро развивается деменция.

    Ушиб мозга легкой степени проявляется потерей сознания до 1 часа, амнезией, тошнотой, рвотой, головная болью в месте травмы, менингизмом, монопарезом, кратковременным повышением давления и возможны локальные приступы эпилепсии. Ушиб мозга средней тяжести проявляется нарушением сознания до одних суток. Наблюдаются локальные приступы с генерализацией, парезы и глазодвигательные нарушения. Очаговая симптоматика сохраняется до трех недель. Ушиб мозга тяжелой степени сопровождается нарушениями сознания в течение нескольких суток. Также возможны судорожный синдром, расширение зрачка, гемипарез, возможна гипомимия, скованность движений, изменение тонуса мышц.

    После черепно-мозговой травмы возникает посткоммоционный синдром, который обусловлен легким диффузным повреждением аксонов. Он чаще развивается после легкой ЧМТ и проявляется разными субъективными ощущениями: утомляемость, головная боль, головокружение с тошнотой, раздражительность, депрессия, нарушения памяти, апатия, состояние тревоги, эмоциональная лабильность, трудности засыпания. Обычно в течение нескольких месяцев функционирование мозга восстанавливается и состояние больного улучшается. У части больных проявления сохраняются до полугода после травмы.

    Симптомы

    Первыми признаками является возникновение болевых ощущений и местного отека. Главным отличием гематомы от других травматических поражений мягких тканей является более выраженная локализация припухлости, а также отсутствие мягкого перехода от пораженных структур к здоровым.

    С течением времени отечность переходит на здоровые ткани, усиливается болезненность, ограничивается подвижность. Появляются жалобы на ощущение давления и распирания в травмированной зоне.

    При поверхностной локализации образования, окружающие ткани окрашиваются в синий цвет. При более глубокой локализации проявляется повышение температуры кожных покровов, цвет которых практически не изменяется.

    При пальпировании места образования отсутствует флуктуация, хорошо определяется наличие уплотнение и резкой боли. После формирования содержащей кровь полости, отчетливо проявляется такой положительный симптом, как зыбление.

    Вначале травмированная область при пальпации напряжена, после уменьшения отека плотность травмированной области значительно снижается. При благоприятном течении заболевания происходит постепенное уменьшение отечности и выраженности болевых ощущений, а при неблагоприятном – увеличивается болезненность, появляется скованность во время движений.

    Анализы и диагностика

    В плане диагностики пациентам назначаются:

    • Рентгенография черепа в двух проекциях.
    • Эхоэнцефалография.
    • Ангиография головного мозга (для определения сосудистых нарушений).
    • Компьютерная томография. Основной признак КТ — смещение структур головного мозга, которое отмечается в 100 % случаев. Степень смещения колеблются от 5 до 28 мм. На КТ эпидуральные гематомы имеют чечевицеобразную или линзовидную форму и локализуются в области височной кости. Субдуральная гематома имеет серповидную форму и пересекает линии швов.
    • МРТ головного мозга с большой точностью определяет локализацию, объем и структуру гематом, что дает возможность определить тактику хирургического лечения.

    Прогноз и профилактика

    В большинстве случаев прогноз течения заболевания положительный. Большинство образований рассасывается самостоятельно без соответствующего лечения. Гематомы для лечения, которых применялось хирургическое вмешательство, заживают приблизительно через 2-3 недели.

    В средних и тяжелых случаях без соответствующего лечения возможно образование рубцов и присоединение вторичной инфекции. Самыми действенными методами профилактики является недопущение травматизма и обеспечения как можно раннего обращения за медицинской помощью.

    Диета

    В специальной диете пациенты, находящиеся в сознании, не нуждаются. Больным, находящимся без сознания, с первых суток организуется искусственное питание, удовлетворяющее потребность белке и энергии. Показано зондовое кормление через назоеюнальный зонд. Есть специализированные продукты для зондового питания: Нутризон, Берламин, Пептисорб, Пептамен, Берламин Модуляр, Нутрикомп Стандарт, Нутрикомп Ликвид и другие.

    Предупреждение гематомы

    Избежать послеоперационных гематом можно при следующих условиях:

    • качественный гемостаз на каждом этапе операции;
    • хирург должен прижечь повреждённые сосуды до наложения швов;
    • осмотр на наличие кровотечений;
    • завершение оперирования и работа с раной должны производиться при норме артериального давления;
    • применение микрохирургической техники, особенно при удалении гематом и гемостазе;
    • обеспечение условий для самостоятельного выхода гематом с помощью фрезевого отверстия и системы дренажа;
    • подшивание твёрдой оболочки мозга к надкостнице по краям раны с целью исключения её отслойки при неокончательно расправившемся мозге;
    • тщательный дренаж надоболочного пространства с сохранением возможности его очищения после первых часов операции;
    • исключение бесконтрольной дегидратации, коллапса и кровотечения;
    • со стороны пациента подготовка сводится к прекращению приёма лекарств, отрицательно воздействующих на свёртываемость крови, — за 14 дней до операции;
    • абсолютный покой после операции (незначительная нагрузка способна спровоцировать кровотечение и гематому).

    Последствия черепно-мозговой травмы и осложнения

    Рассматривая ЧМТ, последствия и осложнения ее, нужно отметить, что выраженность их варьирует от головной боли до тяжелой неврологической симптоматики. В разные периоды времени после травмы головы возможны:

    • Расстройства сознания вплоть до комы.
    • Менингеальный синдром.
    • Посттравматический арахноидит.
    • Посттравматическая гидроцефалия.
    • Посттравматическая эпилепсия.
    • Ишемия головного мозга.
    • Патологические рефлексы и парезы.
    • Астеновегетативный синдром.
    • Посттравматическая амнезия.
    • Посткоммоционный синдром, о котором указывалось выше.
    • Акинетический мутизм: больной находится в состоянии бодрствования, но отсутствуют попытки говорить и двигаться.
    • Хронические расстройства сознания — состояние минимального сознания и вегетативное состояние.
    • Первичная посттравматическая деменция проявляется после выхода из комы при тяжелой черепно-мозговой травмы с ушибом лобной и височной доли.
    • Стойкий неврозоподобный синдром.
    • Дезориентировка и распад речи, нарушения поведения.
    • Большинство больных становятся инвалидами не сразу после получения травмы, а развиваются последствия травмы головы со временем — через несколько месяцев или даже лет. Отдаленный период длится до 2 лет и у 70% пострадавших развивается травматическая болезнь мозга и деменция. Посттравматическая деменция со временем может прогрессировать и напоминает болезнь Альцгеймера. Особенно часто такие осложнения встречаются при персистирующих субдуральных гематомах.

    Проведенные операции также сопровождаются осложнениями и последствиями. Можно назвать следующие последствия удаления гематомы головного мозга:

    • Послеоперационные рецидивы гематом (особенно при хронических субдурульных).
    • Пневмоцефалия (скопление воздуха в черепе).
    • Вторичные кровоизлияния в ткань мозга.
    • Появление судорог.
    • После операции возможен бактериальный менингит (особенно после дренирования желудочков мозга).
    • Тромбоэмболия легочной артерии.
    • Тромбофлебит.
    • Септическое состояние.
    • Выраженный отек мозга.

    Методы лечения внутримозговой гематомы

    Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

    • незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
    • старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
    • нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
    • тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
    • сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

    Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.

    Прогноз

    Исходами черепно-мозговой травмы могут быть:

    • смерть;
    • пожизненное вегетативное состояние;
    • тяжелая инвалидность;
    • средняя степень инвалидности;
    • восстановление.

    Оценивать исход травмы можно по прошествии 6 месяцев после травмы. При тяжелой черепно-мозговой травме выживают 68% и только у 8% пациентов отмечается выздоровление, остальные имеют неврологические нарушения различной степени выраженности.

    На степень восстановления влияют тяжесть нейротравмы (продолжительность потери сознания и амнезии) и возраст. В зависимости от этого восстановления функций мозга можно ожидать от 2 недель до 9 месяцев. Неблагоприятными факторами при эпидуральных гематомах считаются: возраст, анизокория (или мидриаз), угнетение сознания, объем кровоизлияния больше 30 см3, внутричерепная гипертензия и смещение структур больше 10 мм. При объеме кровоизлияния больше 50 см3 увеличивается послеоперационная смертность. Исходы хронической субдуральной гематомы также зависят от неврологического статуса перед операцией.

    Смертность больных, находившихся перед операцией в сознании/оглушении, составляет 5%, а у больных в состоянии сопора и комы — 13%. Возможны следующие исходы лечения хронической субдуральной гематомы: в 82% случаев достигается хорошее восстановление, умеренная инвалидизация — 14% случаев, грубая инвалидизация составляет 2%, а вегетативное состояние — 1%.

    Клинические признаки при ВМГ

    Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

    • резкая, интенсивно выраженная головная боль;
    • головокружение, потеря сознания;
    • тошнота, рвота;
    • тяжелое хриплое дыхание;
    • нарушение частоты сердечных сокращений;
    • развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
    • коматозное состояние.

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств. У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести. Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения.

    Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода.

    Список источников

    • Жулев Н.М., Яковлев Н. А. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия. – М., 2004; 127.
    • Зотов Ю. В. Комплексное лечение тяжелой ЧМТ с учетом характера повреждений головного мозга и выраженности гипертензионно-дислокационного синдрома // Вестник хирургии, 1996, №1, с. 53-56.
    • Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. Т. 1. М.: Антидор, 1998.
    • Джинджихадзе Р. С., Древаль О. Н., Лазарев В. А. Экстренные нейрохирургические вмешательства у больных с внутричерепными опухолями // Вопросы нейрохирургии. – 2011. – Vol. 3. – С. 62–71.
    • Фраерман А.П., Кравец Л. Я., Шелудяков А. Ю., Трофимов А. О., Балябин А.В. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме. Н. Новгород; 2008; 324 с.

    Диагностика

    Гематома головного мозга после операции: последствия и методы лечения

    Диагностика заболевания осуществляется квалифицированным специалистом. При отсутствии симптомов нарушения целостности костей и суставов дополнительные исследования, как правило, не требуются. Диагноз определяется с учетом анамнеза, жалоб и результатов лабораторного исследования.

    При глубоко залегающих образованиях для оценки повреждений применяется ультразвуковое исследование травмированных мягких тканей. При наличии сопутствующих поражений твердых костных структур производится рентгенологическое исследование пораженного сегмента. Помимо этого, дифференциальную диагностику имеет смысл проводить в случае подозрения на наличие переломов, частичных или полных разрывов мышц и связок.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *