Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    1bcf6604171640d8cd5b7f3fbaed3e20

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана — это заболевание сетчатки, при котором образуется пленка на сетчатке глаза, обладающая контрактильными свойствами. Эпиретинальная мембрана образуется не на всей сетчатке, а только в центральной ее части макуле. При офтальмоскопии глазного дна эпиретинальная мембрана выглядит как тонкое белесоватое прозрачное и сморщенное образование, очень похожее на целлофановую пленку.

    На самом же деле так выглядят начальные рубцовые изменения, которые по мере прогрессирования стягивают сетчатку, вызывая ее деформацию и образование грубых складок. Начальные стадии эпиретинальной мембраны не приводят к повреждению наружных слоев сетчатки и фоторецепторов, поэтому заболевание нередко протекает бессимптомно и никак не сказывается на остроте зрения.

    По мере того как пленка на сетчатке утолщается (созревает), становится более грубой, начинают появляться различные осложнения, например, отек и разрыв сетчатки, которые имеют выраженную клиническую картину и становятся причиной обращения к врачу. Заболевание характеризуется длительным течением и медленным прогрессированием. В подавляющем большинстве случаев эпиретинальная мембрана глаза выявляется у пациентов 55-65 летнего возраста.

    Причины развития эпиретинальной мембраны глаза

    Появление эпиретинальной мембраны иногда не удается связать с какими-либо четкими причинами. В таком случае говорят, что заболевание является идиопатическим. Однако существует ряд офтальмологических заболеваний и состояний, наличие которых сопровождается развитием эпиретинальной мембраны сетчатки глаза. К ним относятся:

    • Травматические повреждения глаза.
    • Возрастная инволюция стекловидного тела.
    • Кровоизлияние в стекловидное тело.
    • Сахарный диабет, осложненный пролиферативной ретинопатией.
    • Воспаление сосудистой оболочки глаза (увеит).
    • Тромбоз ретинальных сосудов, в частности центральной вены.
    • Эпиретинальная макулярная мембрана может быть следствием лечения различных офтальмологических заболеваний, особенно если применялись хирургические методики.

    Симптомы и диагностика пленки на сетчатке

    Как отмечалось ранее, эпиретинальная мембрана глаза формируется только в макулярной области сетчатки, которая отвечает за центральное зрение. Соответственно, основные клинические проявления будут касаться именно нарушения центрального зрения. Обычно пациенты жалуются на уменьшение резкости изображения, ощущение тумана перед глазами, трудности при чтении, искажение контуров предметов, двоение в глазах.

    Степень проявления данных симптомов может изменяться от незначительной до очень сильной, в зависимости от плотности мембраны и площади, выраженности ее тракционного влияния на подлежащую сетчатку. Чаще всего изменения отмечаются только на одном глазу, но возможно и двухстороннее поражение.

    Тест Амслера в нормеСамоконтроль по решетке АмслераИскривление прямых линий

    Для того чтобы визуализировать эпиретинальную мембрану и поставить диагноз, достаточно выполнения стандартной офтальмоскопии, которая подразумевает осмотр глазного дна.

    Существуют и специализированные диагностические методики, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии структур глаза или обнаружить мембрану в нестандартных ситуациях. Например, если у пациента отмечается помутнение оптических сред глаза, то офтальмоскопия не позволит четко визуализировать глазное дно. В данном случае выявить эпиретинальную мембрану возможно посредством ультразвукового исследования глаза.

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана глазаХарактерная офтальмоскопическая картина

    В нередких случаях, когда имеются симптомы макулярного отека, может назначаться флуоресцентная ангиография, с помощью которой верифицируют данную патологию.

    Но одним из наиболее передовых и информативных методов обследования является когерентная томография. Ее можно применять для диагностики эпиретинальной мембраны на ранних стадиях, когда другие методики не позволяют этого сделать.

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    ОКТ-диагностика плотная эпиретинальной мембраны

    Также у пациентов проводится стандартное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, проведение теста Амслера и другие офтальмологические тесты, которые позволяют выявить степень нарушения центрального зрения.

    Причины «целлофановой макулы»

    Чаще всего случаи развития эпиретинальной мембраны носят идиопатический характер, то есть связь начала заболевания с какими-либо факторами не прослеживается. Замечено, что несколько более подвержены этой патологии больные с сопутствующими офтальмологическими заболеваниями:

    • разрывами и отслоением сетчатки;
    • отслоением стекловидного тела;
    • диабетической ретинопратией;
    • тромбозом центральной вены сетчатки и её ответвлений.

    Кроме того, спровоцировать образование рубцовой ткани на поверхности макулы могут воспалительные заболевания и кровоизлияния в тканях глаза. При исследовании в составе эпиретинальной мембраны обнаруживаются клетки пигментного эпителия сетчатки и стекловидного тела, а также коллаген, фиброциты, макрофаги.

    Этиология болезни

    Эпиретинальная мембрана глаза — это тонкое фиброцеллюлярное образование, у которого нет своего кровоснабжения. Она нарастает внутри стекловидной ткани, возле желтого пятна. У пациентов до 60 лет болезнь диагностируют в 3,6% случаев.

    После достижения этого возраста патология появляется вдвое чаще. В возрастной категории 61- 70 лет заболевание выявляется у 6,6% населения. Патология чаще появляется у женщин.

    Из-за чего появляется заболевание

    Появляется целлофановая макула чаще всего из-за инволюционных изменений в сетчатке. Патология может возникнуть на фоне:

    • диабета;
    • травм головы и глаз;
    • тяжелой формы миопии;
    • отслоения стекловидной либо сетчатой ткани.

    Формируется пленка из глиальных клеток, по большей части — фиброзных астроцитов. Они образуются в стекловидной ткани вследствие повреждения сетчатки либо ее задней части. Активный процесс деления глиальных клеток ведет к разрастанию пленочной ткани и появлению складок у сетчатки.

    Вторичную форму болезни может провоцировать тромбоз вен глазного дна. Часто она диагностируется и у больных с воспалениями органов зрения.

    Целлофановая макула иногда появляется у пациентов после хирургического лечения катаракты, отслоения и разрывов сетчатки, ретинопатии на фоне диабета и пр.

    При продолжительном развитии патологии структура новообразования меняется, пленка преобразуется в рубцовую ткань. Затем эта мембрана начинает стягивать сетчатую оболочку. Этим она провоцирует отекание окружающих тканей.

    Заключительная стадия целлофановой макулы – разрывание и отслаивание сетчатки. В худшем случае это ведет к потере зрения.

    Признаки патологии

    Особенность эпиретинальной глазной мембраны состоит в том, что развивается она медленно. Нередко на протяжении длительного времени болезнь протекает латентно. Симптомы патологии:

    1. Первоначальные признаки заболевания — падение остроты зрения и ощущение тумана в поле видения.
    2. Затем начинают искажаться линии рассматриваемых предметов и объектов. Это происходи из-за появления морщин у сетчатки, эктопии срединной ямки и уплотнения эпиретинальной пленки.
    3. Перекидываясь на центральную зону глазного дна, патология провоцирует отекание тканей, затем они начинают отслаиваться.
    4. При разрывании сосудов сетчатой оболочки пациенты видят в поле зрения темные точки и мушки.
    5. Когда ткань отслаивается полностью, в поле видения больного появляется пелена либо черные тени. На этой стадии ЭРМ острота зрения стремительно падает.
    6. Особый признак патологии — это раздвоение видимых объектов (диплопия). Данный эффект не исчезает и при закрытии одного глаза.

    Диагностика эпиретинальной мембраны

    Чаще всего «целлофановая макула» выявляется при осмотре глазного дна. Плёнка на макуле поблёскивает и выглядит подобно смятому целлофану. Однако на ранних стадиях в ходе офтальмоскопии её довольно трудно диагностировать, поскольку слой рубцовой ткани ещё тонок и прозрачен. При подозрении на патологию и наличии возрастного фактора в сочетании с соответствующей симптоматикой назначается ультразвуковое исследование глаза. Оно тем более незаменимо, если глазное дно плохо просматривается, когда имеет место возрастное помутнение оптических сред глаза (хрусталика, роговицы и стекловидного тела). Получить дополнительные сведения позволяют также следующие диагностические методики:

    1. ОКТ (оптическая когерентная томография) – позволяет оценить размеры, структуру и толщину рубцовой ткани;
    2. флуоресцентная томография – даёт возможность выявить макулярный отёк сетчатки;
    3. исследование при помощи решётки Амслера – выявляет степень влияния патологии на остроту зрения (при рассматривании решётки прямые линии в той или иной степени кажутся изогнутыми в зависимости от тяжести нарушений зрительных функций).

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Оперативное лечение патологии

    Медикаменты оказывают токсическое воздействие на ткани глаза лечение, поэтому допустимо только хирургическое.

    Операция начинается с осуществления витрэктомии. В ходе хирургического вмешательства убираются задние и срединные части стекловидной ткани. Когда у пациента нет хрусталика либо он заменен протезом, дополнительным этапом операции является резекция передней части стекловидного тела.

    Вторая стадия операции — избавление пациента от целлофановой макулы. В ее ходе пленка подцепляется за наружную кромку и немного поднимается над внутренними тканями глаза. Чтобы убрать новообразование, хирург применяет пинцет. Внутренняя пограничная часть пленки срезается. Перед этим она маркируется особыми красящими составами.

    Лечение

    Эпиретинальная мембрана поддаётся только хирургическому лечению. Операция показана лишь в случае существенной потери остроты зрения. При этом стоит серьёзно подойти к оценке возможных рисков. Если утрата зрительных функций в значительной степени влияет на качество жизни, то риск оперативного лечения можно считать оправданным. Однако стоит учитывать, что при хирургическом удалении эпиретинальной мембраны достаточно высока вероятность потери центрального зрения и развития следующих осложнений:

    • инфицирование;
    • повышенное ВГД;
    • кровоизлияния, разрывы и отслоение сетчатки;
    • развитие катаракты.

    Операция включает витрэктомию (удаление стекловидного тела) с последующим устранением нежелательной рубцовой ткани. В случае успешно проведённого удаления, в подавляющем большинстве случаев, зрение улучшается на 20 и более процентов.

    В 10% случаев после успешного удаления мембраны она образуется повторно. К сожалению, из-за неясного генеза не существует и эффективных мер профилактики такого развития событий. Рекомендуется дважды в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога. При наличии офтальмологических заболеваний (особенно диабетической ретинопатии и тромбоза глазных вен), а также в возрасте старше 60 лет необходимо включать в план приёма осмотр глазного дна.

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Диагностика

    Первое, что необходимо сделать на приёме офтальмолога – это описать основные жалобы. Далее врач проводит визуальный осмотр. Выявить заболевание специалист может во время осмотра, но в некоторых случаях стандартных диагностических мероприятий бывает недостаточно.

    Перечень диагностических мероприятий, которые могут быть назначены:

    • Офтальмоскопия. Это основной метод диагностики болезней глаз. При эпиретинальной мембране он особенно актуален, так как помогает выявить патологии глазного дна и сетчатки (её сосудов).
    • Тонометрия. Помогает определить внутриглазное давление и исключить ряд опасных заболеваний.
    • Визометрия. С помощью этого метода определяется острота зрения. При эпиретинальной мембране она значительно снижается.
    • Тест Амслера. Данный тест предназначен для диагностики сетчатки. Больному предлагают вглядеться в определённую картинку и ответить на ряд вопросов. Если наблюдаются нарушения и человек отвечает неправильно, то необходимо обратиться к врачу. Этот тест доступен каждому, и его можно проходить в домашних условиях.
    • Томография (ОКТ). Данный метод очень схож с МРТ. Он помогает досконально исследовать сетчатку, передний отдел глаза и зрительный нерв.
    • УЗД. Наиболее современный, эффективный и безопасный метод диагностики. Помогает поставить точный диагноз. Единственный недостаток – не всегда доступен бесплатно.
    • Периметрия. В результатах указываются границы полей зрения. Очень важное диагностическое мероприятие при эпиретинальной мембране, так как помогает выявить множество заболеваний, связанных с данной патологией (диабетическую ретинопатию, онкологические процессы и др.).
    • Флюоресцентная ангиография. Данный метод помогает досконально исследовать сетчатку, но имеет некоторые недостатки. После процедуры у пациента может ухудшиться зрение, кожа и моча приобретают желтоватый оттенок, а в месте введения красителя ощущается жжение.
    • Биомикроскопия. Важный диагностический метод, помогающий выявить множество опасных офтальмологических заболеваний. Противопоказан людям в состоянии алкогольного или наркотического опьянения и людям с психическими отклонениями.

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Какой именно диагностический метод наиболее актуален в конкретном случае решает лечащий врач.

    Профилактические меры

    Патология не имеет специфические профилактические меры данной патологии не существует. Соблюдение превентивных мер базируется на:

    • Стабилизации уровня гормонов в крови.
    • Профилактике закупорки вен и эмболии сосудов.
    • Придерживание техники безопасности на работе.
    • Систематическому проведению профосмотров у узких специалистов.
    • Обогащению ежедневного рациона продуктами питания, которые благоприятно сказываются на качестве зрительных функций.

    Профилактика позволяет не только сохранить результат лечения, но и предотвратить развитие патологии.

    Немного истории

    Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.

    Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.

    Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы.

    На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным. Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.

    Клинические признаки

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Так как эпиретинальная мембрана проявляется над ключевой областью сетчатки, то в основном утрачивается центральное зрение. Зачастую такое поражение является односторонним, т.е. может произойти поражение либо правого, либо левого глаза.

    Практически всегда пациенты при появлении целлофановой макулы жалуются на затуманенное зрение и получаемое искривленное изображение. Таким больным прямые линии могут показаться изогнутыми либо волнообразными. Существует вероятность появления диплопии, т.е. двоения в глазах, которое происходит даже в случае второго закрытого глаза.

    Эпиретинальная мембрана формируется в зоне макулы, поэтому страдает преимущественно центральное зрение. Чаще всего поражение носит односторонний характер. При этом отмечается затуманивание зрения, искривление линий изображения, иногда бывает диплопия, которая не исчезает даже при закрытии второго глаза.

    В целях диагностики патологии необходимы такие исследования, как офтальмоскопия, ультразвуковое исследование, визометрия, флуоресцентная ангиография. Эпиретинальная мембрана внешне напоминает поблескивающую целлофановую пленку.

    На начальных этапах развития ее не всегда удается обнаружить. Для того чтобы подтвердить развитие патологии, необходимо сделать ультразвуковое исследование яблока органа зрения.

    Эпиретинальная мембрана сетчатки глаза (эпиретинальный фиброз)

    Указанное обследование с диагностической целью должно производиться по той причине, что вследствие помутнения роговицы, стекловидного тела либо хрусталика глаза при офтальмологическом исследовании нет возможности посмотреть глазное дно.

    Выявить точный размер и структуру макулы можно посредством оптической когерентной томографии. Флуоресцентная ангиография дает возможность выявить степень отечности.

    Зрение при патологии

    В начальной стадии макулярные эпиретинальные мембраны проявляются в виде полупрозрачных блестящих мембран в центральной макулярной зоне или около неё (рис. 2-1). Возможна картина «псевдоотверстия» в области фовеа. По мере уплотнения мембрана становится менее прозрачной (рис. 2-2, А). Эпиретинальной мембране могут сопутствовать поверхностные геморрагии или инфаркты в слое нервных волокон.

    Возможные осложнения после операции и ее цена

    В случае разрастания или изменения сетчатки, мембрану удаляют хирургическим путём. На сегодняшний день, витрэктомия — единственный эффективный метод лечения.

    Операция проходит в несколько этапов. Вначале, микрохирурги проводят ревизию операбельной зоны, далее, с помощью нескольких надрезов выполняют витрэктомию (удаление стекловидного стекла). И лишь затем, приступают к иссечению самой мембраны. Её наружный край приподнимается инструментом, а затем аккуратно удаляется.

    Важно! Удалённое стекловидное тело заменяется специальным соединением, обычно, это силиконовое масло. Чтобы избежать инфекции, в глаз вводятся антибиотики, а сверху накладывается стерильная повязка.

    Стоимость лечения

    Стремительное прогрессирование эпиретинального фиброза способствует регулярной потере зрения. Во избежание прогрессирования частичной либо полной слепоты проводится операция.

    Стоимость лечения фиброза зависит от сложности патологии, а также множества сопутствующих факторов. В среднем цена за операцию в различных медицинских центрах варьируется в пределах 84 тысяч рублей. Государственные клиники предоставляют услуги по лечению значительно дешевле, чем профильные частные офтальмологические центры.

    Отзывы

    • Елизавета, 45 лет. На фоне вторичной катаракты у меня развилась эпиретинальна мембрана глаза. После обследования врач сказал, что лечение возможно только оперативное. Результатом осталась довольна, зрение перестало падать.
    • Николай 66 лет. Когда зрение стало ухудшаться, я не придал этому значения. Думал, что это свойственно с возрастом. Пытался поддержать его с помощью средств народной медицины. Когда дочь отвезла к врачу, мне поставили диагноз эпиретинальный фибриоз. Провели срочную операцию, зрение конечно не восстановилось, но зато перестало так быстро ухудшаться.
    • Тамила, 51 год. После операции на глазах, регулярно два раза в год прохожу осмотры у врача и принимаю лекарства, назначенные врачом. Патология перестала прогрессировать, рецидива заболевания нет. Жалею, что раньше не обратилась за помощью к специалистам.

    Патология поддается исключительно оперативному лечению. Своевременное проведение терапии исключает развитие необратимых последствий.

    Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

    Эпиретинальный фиброз

    • Патогенез
    • Классификация
    • Клиника заболевания
    • Диагностика
    • Лечение
      • Хирургическое лечение
      • Лечение разрывов сетчатки
      • Осложнения

    Эпиретинальная мембрана (эпиретинальный фиброз, эпимакулярная мембрана, ЭРМ) состоят из коллагена, скапливающегося на внутренней поверхности центральной сетчатки. Находясь в тесном взаимодействии с сетчаткой, на которой они нарастают, эти мембраны оказывают сокращающее действие, провоцируя, таким образом, метаморфопсии и другие изменения качества зрения.

    По данным гистологических исследований новообразованные клеточные мембраны состоят из клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, фиброцитов и макрофагов, при этом именно клетки РПЭ могут быть основными клеточным компонентом эпиретинальных мембран. Smiddy W.E. с соавт. (2001) провели гистохимические и морфологические исследования коллагена, входящего в состав эпиретинальной фиброзной ткани. Авторы выделили 2-а типа коллагена: «новый», диаметр которого превышал 16-ти нм и «старый», диаметр был менее 16-ти нм. «Старый» коллаген рассматривался авторами как природный коллаген СТ. Данный вид коллагена обнаруживался в подавляющем большинстве случаев, что позволило предположить витреальное происхождение фиброзной ткани. «Новый коллаген» встречался редко и по мнению авторов имеет ретинальное происхождение.

    Частотность формирования ЭРМ у пациентов зависит от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она возникает. Идиопатическая разновидность ЭРМ зафиксирована у 7 % населения. Двусторонние случаи – в 30 % этих случаев. Клинически серьезные случаи встречаются у 3-8,5 % глаз после хирургического лечения отслойки сетчатки.

    Возраст ЭPМ чаще встречается среди представителей старшего поколения. Посмертные исследования показали 2 % встречаемости заболевания у пациентов в возрасте 50 лет и 20 % – у пациентов в возрасте 75 лет.

    В истории офтальмологии ЭPМ имели разные названия, такие как

    • пролиферативная витреоретинопатия
    • эпиретинальные мембраны,
    • целлофановая макулопатия,
    • преретинальный макулярный глиоз,
    • преретинальный макулярный фиброз,
    • макулярные сморщивания,
    • преретинальные стекловидные мембраны,
    • эпиретинальные астроцитомные мембраны.

    Все эти названия относятся к клинико-анатомическим описаниям патологических изменений, к которым приводит ЭPМ.

    ЭРМ может быть связана с различными глазными патологиями, такими как

    • отслоение задней гиалоидной мембраны,
    • разрывы сетчатки,
    • отслоение сетчатки,
    • оклюзивные заболевания сосудов сетчатки,
    • воспалительные заболевания глаз и
    • кровоизлияния в стекловидное тело.
    • Однако, в большом количестве случаев, ЭРМ возникает независимо от перечисленных заболеваний, и следовательно, классифицируется как идиопатическая эпимакулярная мембрана

    Идиопатическая мембрана и мембрана, возникающая вследствие отслоения стекловидного тела, встречаются наиболее часто. Данная статья посвящена именно этим разновидностям эпимакулярной мембраны.

    Патогенез

    До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития эпиретинальной мембраны. Долгое время самой распространенной являлась теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхности сетчатки и в стекловидном теле. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию эпиретинальной мембраны (ЭРМ), появлению складчатости сетчатки и развитию тангенциальных тракций.

    Впервые один из механизмов развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 г.. Согласно этой теории причиной развития ЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее адгезии к макуле.

    В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во внутренней пограничной мембране (ВПМ), через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием ЭРМ.

    Данная теория хорошо объясняла механизм формирования так называемых идиопатических ЭРМ, развивающихся без сопутствующих глазных заболеваний. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний, и не всегда развитие ЭРМ сопровождается наличием дефектов во ВПМ. Данный факт обусловил необходимость введения, термина «вторичная ЭРМ», развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний.

    Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений

    • проникающих ранений глазного яблока,
    • регматогенной отслойки сетчатки,
    • чрезмерно травматичных оперативных вмешательств,
    • лазеркоагуляции на большом протяжении сетчатки
    • диабетической ретинопатии
    • тромбозе центральной вены сетчатки
    • интравитреального кровоизлияния

    ЭРМ являются бессосудистыми фиброцеллюлярными мембранами, которые разрастаются на поверхности сетчатки и могут приводить к различным степеням ухудшения зрения. Клетки этих мембран, будучи прикрепленными к сетчатке, могут разрастаться и формировать плотные оболочки, покрывающие поверхность сетчатки и приводящие к разным вариантам ухудшения зрения в зависимости от степени тяжести деформации, места скопления таких клеток и других побочных влияний на сетчатку.

    До сих пор ведутся споры относительно происхождения клеток, составляющих такие оболочки. В более ранних докладах выдвигалось предполождение, что глиальные клетки (преимущественно, фиброзные астроциты) из внутренних слоев нейросенсорной сетчатки прорастают через разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM), появляющиеся в результате разрывов сетчатки или отслоения задней стенки стекловидного тела.

    Полученные недавно витректомические образцы показывают, что эпиретинальные мембраны состоят из глиальных клеток, пигментных эпителиальных клеток сетчатки, макрофагов, фиброцитов и клеток коллагена. Эти составляющие клетки могут быть в разных пропорциях в зависимости от этиологии мембраны. Мембраны, возникшие в результате разрывов или отслоений сетчатки или криопексии, состоят в основном из пигментных эпителиальных клеток сетчатки, тогда как клетки глиального происхождения преобладают в идеопатических ЭРМ. Более того, эти клетки имеют свойство менять свой вид и функции, хотя в небольшой степени.

    Отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) при идиопатических ЭРМ встречаются в 75-93 % случаев. Существует мнение, что отслоения задней стенки стекловидного тела по-разному может влиять на возникновение ЭРМ.

    PVD может приводить к разрывам сетчатки, что, в свою очередь, приводит к высвобождению пигментных эпителиальных клеток сетчатки (RPE), которые и начинают формировать мембрану. Небольшие разрывы внутренней пограничной мембраны (ILM) после отслоения задней стенки стекловидного тела также могут приводить к доступу свободных астроцитов сетчатки в полость стекловидного тела, где они могут в дальнейшем разрастаться. И, наконец, кровоизлияния в стекловидном теле и/или воспалительные процессы, сопровождающие PVD, также могут стимулировать формирование эпимакулярной мембраны.

    Формирование ЭРМ без отслоения задней стенки стекловидного тела (PVD) может провоцировать у пациентов развитие синдрома витреомакулярного растяжения (ВМР). Шанг и др. описывают синдром ВМР, используя исследования оптической когерентной томографии сетчатки и анализируя ультраструктурное соотношение в образцах, полученные во время операции. Они зафиксировали разрастание фиброзных клеток между внутренней поверхностью сетчатки и задней стенкой стекловидного тела, что приводит к чрезмерной витреоретинальной тракции.

    Бови и Уффер сообщают, что феномен разрыва внутренней пограничной мембраны также связан с возникновением ЭРМ. Они выдвинули гипотезу, что разрывы и складки внутренней пограничной мембраны более вероятны при формировании ЭРМ до отслоения задней стенки стекловидного тела, что приводит к возникновению плоскости расщепления чаще между внутренней пограничной мембраной и внутренней сетчаткой, чем на поверхности внутренней пограничной мембраны.

    Классификация

    Гасс предложил систему классификации, базирующуюся на внешнем виде мембраны и находящимися под ней тканями сетчатки и сосудами.

    • Стадия 0 мембраны — «целлофановая макулопатия» На 0 стадии мембрана полупрозрачна и не сопровождается никакими деформациями сетчатки.
    • появляется целлофаноподобный отблеск от внутренней поверхности сетчатки при офтальмоскопии
    • на поперечном срезе ОКТ фовеолярный профиль не изменен, центральная толщина сетчатки в норме. На En Face наблюдаются слабые диффузные складки на поверхности сетчатки
  • Стадия 1 мембраны — «гофрированная целлофановая макулопатия»
      На 1 стадии мембраны формируется неровное сморщивание внутренней поверхности сетчатки.
  • формирование неровного сморщивания внутренней поверхности сетчатки. Мелкие, поверхностные радиальные складочки расходятся кнаружи от краев сморщенной мембраны.
  • на поперечном срезе ОКТ визуализируется увеличение центральной толщины сетчатки, незначительные изменения фовеолярного профиля. На En Face визуализируется «бляшка» с небольшим количеством радиальных складок
  • Сморщивания может быть достаточно для деформации парамакулярных сосудов и подтягивания их до фовеллы.
  • Стадия 2 мембраны — «макулярное сморщивание»
      Общее сморощивание макулы по всей толщине может иметь место одновременно с ретинальным отёком, небольшими кровоизлияниями, ватообразными экссудатами и изредка небольшими по площади отслойками макулярной сетчатки.
  • на поперечном срезе ОКТ наблюдается увеличение центральной толщины сетчатки, фовеолярный профиль не наблюдается. На En Face визуализируется плотная «бляшка» с ярко выраженными складками
  • Типы эпимакулярных изменений стекловидного тела

    • Воспалительный процесс преретинального vitreum с минимальной фибробластной активностью («влажная» мембрана)
    • Воспалительный процесс преретинального vitreum с умеренной фибробластной активностью
    • Воспалительный процесс преретинального vitreum с выраженной фибробластной активностью
    • Преобладание фиброцитов и фибробластов над клетками воспаления
    • Зрелая фиброзная ткань

    Клиника заболевания

    Вид и степень развития симптомов, которые испытывает пациент, в большой степени зависят от толщины мембраны, от степени деформации сетчатки, которую она вызывает, от места сморщивания и наличия или отсутствия отслоения макулы или её отёка.

    Обычные симптомы, сопровождающие ЭРМ, варьируются от полного отсутствия симптомов до сильного ухудшения зрения.

    На ранних стадиях развития ЭРМ зрение либо не ухудшается, либо ухудшается в очень незначительной степени. В процессе прогрессирования мембраны ухудшение зрения часто малозаметно, и пациенты испытывают трудности при его описании.

    • Самым часто встречающимся симптомом является мягкие метаморфопсии
    • Могут наблюдаться микропсия или искажения, выявленные по сетке Амслера.
    • прогрессирующее снижение центрального зрения,
    • ухудшение цветовосприятия,
    • затуманивания зрения
    • диплопия

    У 78-85 % случаев зрение сохраняется лучше 0.3, из них у 56-67 % случаев – лучше 0.5. И только у 2-5 % случаев наблюдается ухудщение зрения до 0.1.

    В то же время, при одновременном формировании ЭРМ и локальной отслойке макулы, отмечается значительное ухудшение зрения. Только у 7 % случаев наблюдается зрение 0.3 или лучше, тогда как у 56 % зрение хуже, чем 0.1. Зрение остаётся низким в этих случаях и после успешного хирургического лечения.

    Диагностика

    Эпиретинальная мембрана может быть диагностирована при офтальмоскопии — осмотре глазного дна. Она слегка поблескивает, напоминая целлофановую пленку. В начальной стадии тонкая эпиретинальная мембрана практически незаметна. Насколько влияет эпиретинальная пленка на зрение определяется тестом с решеткой Амслера.

    Оптическая когерентная томография глаза может помочь выявить ЭРМ, исключить ее при дифференциальной диагностики, а также объективно измерить другие влияния ЭРМ на сетчатку, такие как утолщение макулы, наличие или отсутствие макулярного отёка и любое возможное тракционное влияние стекловидного тела на сетчатку. ОКТ позволяет также отслеживать процесс возвращения к нормальному состоянию архитектуры сетчатки после операции, а также выявлять натяжение или складки, образующиеся на сетчатке.

    Флюоресцеиновую ангиографию проводят обычно с целью удостовериться в отсутствии других заболеваний глаза, которые могут иметь признаки ЭРМ. Макулярные разрывы на ранней стадии обычно показывают фоновое свечение через весь разрыв, которое исчезает на более глубоких стадиях. Эпимакулярные мембраны с псевдоразрывами обычно не просвечивают таким образом, поскольку на месте псевдоразрыва этому препятствуют здоровые ткани сетчатки.

    Экссудативная макулярная дегенерация также может принимать вид ЭРМ, однако при этом на ФАГ характерно раннее свечение, что дает возможность четко отличить ее от эпимакулярной мембраны. Флюорисцентная ангиография ЭРМ может обнаружить мельчайшее протекание перифовеоллярных капилляров или свидетельство ишемии из-за непроходимости капилляров. Это может существенно помочь при прогнозировании постоперационного состояния пациента.

    Лечение

    Лечение должно проводиться в более ранние сроки, предшествующие стадии развития ЭРМ, когда она может быть клинически идентифицирована. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза.

    Лучевая терапия – другой возможный механизм предотвращения пролиферации, но высокая чувствительность к радиации структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты.

    До настоящего времени не разработано эффективных и безопасных средств, способных оказать антипролиферативное действие на ранних стадиях формирования ЭРМ. Однажды сформировавшаяся волокнистая структура может служить остовом для прикрепления других типов клеток – гиалоцитов и макрофагов. Не вызывает сомнения, что с наступлением контрактильной фазы течения пролиферативного процесса на поверхности сетчатки возможны такие осложнения, как отек макулы, который развивается в результате сокращения ЭРМ или в результате витреомакулярных тракций.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое удаление клинически серьезных ЭРМ обычно приводит к улучшению зрения, а также улучшению внешнего биомикроскопического вида сетчатки. Исследования показали, что после операции 78-87 % пациентов с идиопатической эпимакулярной мембраной и 63-100 % пациентов с мембраной, образовавшейся вследствие отслоения сетчатки, получили улучшение зрения минимум в 2-2,5 раза.

    Появление эпиретинальных мембран связано с пролиферативным ростом клеток глии (астроциты, клетки Мюллера), который может быть вызван повреждением внутренней пограничной мембраны сетчатки. Проводя витрэктомию, нужно помнить, что часто, несмотря на ЗОСТ, ЗГМ может сохранять связь с макулярной зоной, и усиление тракций в ходе удаления ЗГМ может быть причиной разрывов в фовеолярной зоне. Обычно удаление мембраны возможно с помощью пилинга. Для того чтобы начать мембранопилинг, необходимо выделить край мембраны пинцетом или шпателем, но самым щадящим способом является освобождение края мембраны с помощью канюли с эластичным силиконовым концом или скрейпером Тано.

    Легкими движениями мембрана сдвигается силиконовым концом от периферии к центру, при этом край мембраны отрывается от сетчатки и поднимается, и его можно легко захватить пинцетом. Наиболее удобен в этих случаях пинцет с пневмоприводом. Захватив витреальным пинцетом выделенный край мембраны, производят пилинг в направлении от края к центру. Мембрана при этом отделяется и удаляется. Небольшие мембраны или их фрагменты можно удалять из глаза пинцетом. Если мембрана большая, то после отделения от сетчатки ее окончательное удаление следует производить витреотомом.

    Лечение разрывов сетчатки

    После удаления мембраны необходимо проверить сетчатку на наличие в ней разрывов как в области заднего полюса глазного яблока, так и на периферии глаза. К каким бы методикам и ухищрениям ни прибегал хирург и как бы деликатно он ни удалял мембраны, результат его работы может нивелироваться возможным отслоением сетчатки из-за незамеченных вовремя разрывов. Для лечения разрывов, не отягощенных скоплением субретинальной жидкости, применяется методика лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Наличие значительного количества субретинальной жидкости требует проведения внутреннего дренажа под давлением воздуха, ретинопексии или газовой тампонады.

    Осложнения

    Наиболее часто встречающимися осложнениями во время проведения витректомии и удаления эпиретинальной мембраны являются внутриглазное кровотечение и возникновение или увеличение разрывов сетчатки. После удаления мембраны с поверхности сетчатки можно наблюдать петехиальное кровоизлияние вдоль внутренней поверхности сетчатки, однако оно обычно проходит в течение нескольких дней после операции.

    Более серьезное кровотечение может произойти, когда во время отсечения мембраны, сильно сросшейся с поверхностью сетчатки, повреждается находящийся в непосредственной близости к ней сосуд. Такое кровотечение можно остановить путем временного увеличения внутриглазного давления или путем прижигания задетого сосуда. Возникновение разрывов сетчатки является самым серьезным осложнением, которое может произойти во время операции. Частота возникновения разрывов в области заднего полюса глазного яблока варьирует от 0 до 15 %, тогда как разрывы в области периферии возникают в 5-6 % случаев. Осторожное деликатное проведение процедуры отсоединения мембраны вместе с тщательным осмотром сетчатки в области периферии могут гарантировать сведение к минимуму проблем в послеоперационном периоде, связанных с разрывами сетчатки.

    Наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнением является ускорение процесса прогрессирования ядерного склероза хрусталика, которое может со временем развиваться у 75 % оперированных глаз. После хирургического удаления ЭРМ, как правило, в течение первых 2-х лет приходится проводить факоэмульсификацию катаракты.

    Послеоперационное отслоение сетчатки может быть вызвано или незамеченным во время операции, или новым разрывом, который может образоваться вследствие контрактуры оставшейся передней части стекловидного тела. Такое отслоение случается в 3-6 % случаев и вызывает необходимость нового оперативного вмешательства, которое, однако, почти всегда удачно решает проблему.

    Повторное возникновение ЭРМ происходит в менее чем 5 % идиопатических случаев, однако риск ее возникновения увеличивается при отслоении сетчатки и при воспалительных процессах в глазу.

    Подготовка к операции

    Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.

    Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.

    Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания. Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты).

    На подготовительном этапе необходим комплексный осмотр офтальмолога, включающий проверку полей и остроты зрения, электроретинографию, ультразвуковую диагностику и компьютерную томографию. В плановом порядке пациент сдает анализы крови (общий, биохимический, на свертываемость, ВИЧ, гепатиты, RW), мочи и кала (на энтеробиоз и яйца глист).

    Больному назначаются электрокардиография и флюорография легких. Перед удалением эпиретинальных мембран обязательным является посещение стоматолога с целью санации и устранения хронических очагов инфекции. По результатам всех диагностических манипуляций терапевт осуществляет осмотр и дает разрешение на проведение операции, а также (при необходимости) назначает дополнительное лечение.

    В большинстве случаев при удалении эпиретинальных мембран используется как местные, так и внутривенные способы обезболивания. В связи с этим за день до операции назначается осмотр анестезиолога, в ходе которого определяется вариант анестезии. За неделю до предполагаемого вмешательства необходимо прекратить употребление алкоголя, прием антиагрегантов и антикоагулянтов.

    Можно ли сохранить зрение?

    При диагнозе «макулярная эпиретинальная мембрана» наиболее эффективным считается хирургическое лечение, в процессе которого удаляют стекловидное тело и саму мембрану. Такая операция в большинстве случаев позволяет восстановить зрение примерно на 20%. Стоит отметить, что хирургическое лечение проводят не всем пациентам, а только тем, у кого отмечается значительное ухудшение зрительной функции или есть риск распространения патологического процесса на макулу. При отсутствии таких показаний эпиретинальную мембрану просто наблюдают у врача во время регулярных плановых визитов. По оценкам офтальмологов, прогноз сохранности зрения будет благоприятным в том случае, если диагноз был поставлен пациенту вовремя, осуществлялся врачебный контроль над прогрессированием болезни, а также своевременно была выполнена офтальмологическая операция.

    Команда MagazinLinz.ru

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *