Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    73255e9c266c644f572446a75883ef1d

    Введение

    Сердечные гликозиды (СГ) продолжают широко применяться в клинической практике. В настоящее время в кардиологии в основном используется дигоксин, обладающий доказанной клинической эффективностью. В крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях последних лет (SENIORS [1], ROCKET-AF [2], ARISTOTLE AF NOAC [3]) приблизительно 30–40% пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и/или фибрилляцией предсердий (ФП) получали СГ в различных режимах терапии. Положительный эффект дигоксина может быть в большей степени связан с увеличением сократимости спиральных волокон миокарда, определяющих активную позднюю фазу опорожнения левого желудочка (ЛЖ) и активную раннюю фазу диастолического наполнения, чем со снижением ЧСС (особенно при синусовом ритме) [4].

    В исследовании DIG (The Digitalis Investigation Group) [5] было показано, что у больных со сниженной (<45%) или относительно сохранной (>45%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), независимо от характера основного ритма, применение дигоксина ассоциировалось со снижением более чем на 30% частоты госпитализаций из-за декомпенсации ХСН. Более того, при субанализе этого исследования установили, что при низких концентрациях дигоксина в плазме крови (<0,9 нг/мл) отмечалось статистически значимое снижение риска смерти (p=0,05) и госпитализаций по любым причинам (p=0,007), в т. ч. у больных с сохраненной систолической функцией, в сравнении с пациентами, получавшими плацебо. Это изменило позицию кардиологов, касающуюся оптимальных дозировок дигоксина и его сывороточных концентраций, считавшихся на протяжении многих лет «терапевтическими» в диапазоне 0,5–2,0 нг/мл [6]. По результатам исследования ARISTOTLE AF NOAC (2018) [3], включавшего 17 897 пациентов с ФП, риск смертности был повышен на 56% у пациентов с концентрацией дигоксина в плазме ≥1,2 нг/мл (скорректированное отношение рисков=1,56; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,20–2,04), по сравнению с пациентами, не принимавшими дигоксин. Эти результаты были аналогичными как для пациентов с ХСН, так и для пациентов без ХСН. В европейских, американских и российских клинических рекомендациях [4, 7–11], посвященных тактике ведения больных с ХСН при синусовом ритме или ФП, оптимальная концентрация дигоксина в плазме составляет не более 1,1 нг/мл, что соответствует дозе 0,25 мг/сут.

    Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) по диагностике и лечению острой декомпенсированной сердечной недостаточности и ХСН [1] дигоксин может применятьсяу больных ХСН с синусовым ритмом, несмотря на лечение ингибиторами ангионтензинпревращающего фермента,β-блокаторами и антагонистами альдостерона, для снижения риска госпитализации как по поводу как сердечной недостаточности, так и других причин (класс рекомендаций — IIb, уровень доказательности — B). Назначение дигоксина должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV функционального класса, с ФВ ЛЖ <40% при ФП, с целью урежения и упорядочения ритма, снижения риска госпитализаций (класс рекомендаций — IIа, уровень доказательности — С).

    Узкое «терапевтическое окно» (соотношение между терапевтическим и токсическим эффектами), присущее СГ, является одной из причин развития дигиталисной интоксикации (ДтИ) [12]. Успехи в изучении фармакокинетики СГ, механизмов их взаимодействия с другими лекарственными препаратами, применение более низких дозировок на основании изучения сывороточных концентраций, а также использование Fab-фрагментов антидигоксиновых антител существенно снизили частоту развития ДтИ, ее тяжесть и уменьшили летальность [13–16]. Вместе с тем СГ продолжают занимать одно из ведущих мест среди других лекарственных препаратов по частоте и тяжести побочных эффектов [17–22]. В связи с этим необходимо знание патофизиологии, клинической симптоматики, особенностей ЭКГ при ДтИ с целью ее своевременной диагностики, лечения и профилактики.

    Причины

    К сердечным гликозидам относится «Дигоксин», широко используемый в роли препарата, который уменьшает частоту сокращений желудочков на фоне фибрилляции предсердий. Применение этого лекарства в этих целях нередко оказывается неэффективным в том случае, если пациентом ведется активный образ жизни. Обычная дозировка составляет 0,25 миллиграмм в стуки. Ряд факторов ведет к возникновению дигиталисной интоксикации и является основанием для снижения дозы. К причинам относят: гипокалиемию наряду с нарушением функций почек, возрастом, дегидратацией (часто из-за лечения диуретиками), приемом лекарств «Верапамил» или «Амиодарон».

    Факторы риска развития дигиталисной интоксикации

    Клиническая эффективность и безопасность дигоксина определяются рядом фармакокинетических параметров, включающих абсорбцию, распределение по органам и тканям и элиминацию путем биотрансформации и экскреции [23–25]. При одинаковых режимах дозирования дигоксина изменение сывороточной концентрации может наблюдаться у пожилых пациентов, при сниженной функции почек, сердечно-сосудистой патологии, электролитных нарушениях, одновременном приеме с некоторыми лекарственными препаратами. Отмечена повышенная чувствительность мио­карда к токсическим эффектам СГ у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, особенно при развитии правожелудочковой сердечной недостаточности, гипоксемии и гиперкапнии. Сывороточные концентрации дигоксина снижаются при гипертиреозе и повышаются при гипотиреозе [16, 26–29].

    Особенности фармакокинетики дигоксина

    Важным фактором, определяющим биодоступность дигоксина, является характер его абсорбции. Абсорбция дигоксина неполная и характеризуется широкими индивидуальными колебаниями, что служит одним из факторов риска развития ДтИ. Биодоступность дигоксина при пероральном приеме в лекарственной форме «таблетки» составляет 50–80% от внутривенно вводимой идентичной дозы. После перорального приема 0,25 мг дигоксина максимальная концентрация (Cmax) в сыворотке крови устанавливается через 0,2–2 ч, а затем постепенно снижается по мере распределения в тканях. Процесс распределения занимает 6–12 ч. Вследствие почечной экскреции постепенно снижаются сывороточные и тканевые уровни дигоксина. В норме период полувыведения (t1/2) составляет 26–45 ч (в среднем 36 ч), независимо от пути введения [14, 26, 27].

    С целью профилактики ДтИ следует учитывать особенности фармакокинетики ди­гоксина при различных клинических ситуациях [28, 29]. Так, с возрастом наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уменьшается скелетная мышечная масса, являющаяся основным депо СГ, что приводит к уменьшению объема распределения, а следовательно, к более высоким плазменным концентрациям [16]. Наличие коморбидности и полипрагмазии определяет необходимость снижения дозировок дигоксина у лиц пожилого возраста — обычно до 0,125 мг.

    Читайте так же  Химический элемент озон — формула, строение и основные свойства газа

    Фармакокинетика дигоксина существенно не меняется у больных гепатитами, циррозом печени и тучных больных в связи с низкой концентрацией в жировой ткани. Следовательно, при ожирении дозы дигоксина должны рассчитываться не на общую массу тела, а на мышечную [25, 30].

    Характер изменений в структуре сердца, их выраженность, наличие СН играют важную роль в подходах к назначению СГ, продолжительности применения, возможности и необходимости комбинаций с другими лекарственными препаратами. Ишемия миокарда ассоциируется с увеличением аритмогенных эффектов дигоксина даже при его низких плазменных уровнях. Если при отсутствии тяжелых органических поражений сердца граница между терапевтической и токсической дозами относительно большая, то «терапевтическое окно» при наличии таковых становится значительно уже, в связи с чем повышается риск развития ДтИ [21].

    Антидот в случае отравления сердечными гликозидами

    Специфическим антидотом при наличии дигиталисной интоксикации гликозидами, в особенности препаратами дигоксина, выступают фрагменты специфических антител. Суть их антидотовой активности состоит в процессе связывания свободного дигоксина, содержащегося в кровяной плазме после относительной или абсолютной передозировки, и в предотвращении, таким образом, его сотрудничества с клетками миокарда. Препарат применяется в дозе 800 миллиграмм, то есть двадцать ампул по 40 миллиграмм.

    Фрагменты антител против дигоксина получаются из специфических элементов, образующихся в организме овец. Их родство с лантозидом и дигитоксином является большим, чем взаимосвязь названных гликозидов с рецепторами в миокарде. Поэтому эти вещества преимущественно соединяются с фрагментами специфических антител, а не с рецепторами в миокарде и прочих тканях.

    Через полчаса после ввода антидота в крови начинает расти содержание дигоксина или другого гликозида, способствующего интоксикации. Соединенными с белком гликозидами теряется фармакологическая активность, и они так выводятся из организма. Дозирование лекарства устанавливается индивидуально, и это напрямую зависит от количества яда, который всосался. Расчет дозировки проводят по инструкции, которая приложена к фармацевтическому препарату.

    В чем состоит лечение дигиталисной интоксикации?

    Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    Взаимодействие с лекарственными препаратами

    Представлены убедительные доказательства изменения плазменных концентраций дигоксина при комбинированном применении с другими лекарственными препаратами [26, 27, 29]. Снижение абсорбции дигоксина происходит при одновременном приеме с антацидами, холестирамином, сорбентами, метоклопрамидом, сульфасалазином, препаратами цитотоксического действия.

    Повышение концентрации дигоксина в плазме происходит при назначении противоаритмических препаратов (хинидин, амиодарон, пропафенон, новокаинамид, верапамил), препаратов с холинергическими свойствами (атропин, метацин), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов сопряжено с риском снижения СКФ, что приводит к уменьшению почечной экскреции дигоксина на 20–30%, а следовательно, к повышению его плазменного уровня [26, 29, 31].

    Комбинированное применение дигоксина с диуретиками повышает риск развития ДтИ вследствие присущих им побочных эффектов: гипокалиемии, гипомагниемии (петлевые и тиазидные диуретики), гиперкалиемии (калийсберегающие диуретики), гиперкальциемии (тиазидные диуретики), метаболического алкалоза (петлевые и тиазидные диуретики). В связи с этим у больных, получающих дигоксин и диуретическую терапию, необходимо контролировать плазменные уровни электролитов и электрокардиографические показатели [25–27].

    Специфика лечения отравления сердечными гликозидами

    В случае интоксикации Дигоксином важно вовремя оказать первую помощь и приступить к лечению. Что же касается терапии, то она состоит из соответствующего ряда важных мероприятий:

    • отмена приема сердечных гликозидов;
    • выведение токсинов из человеческого организма. Для этого необходимо принимать соответствующие сорбенты: активированный уголь, Полисорб, Смекту, Атоксил и др. Затем следует промыть желудок, но это проводится только в экстренных случаях. Иногда применяют солевые слабительные: сульфат натрия или же магния, а также соль карловарскую;
    • в тяжелых случаях вводят хлорид калия внутривенно, а в более легких – внутрь, но только после приема пищи;
    • выбор аритмических лекарственных средств зависит от разновидности аритмии;
    • специфическими антидотами для сердечных гликозидов являются Дигиталис-антидот БМ и Унитиол;
    • в редких случаях проводится электрокардиостимуляция;
    • симптоматическая терапия включает внутривенное введение физраствора и глюкозы, использование психотропных препаратов, а также оксигенотерапию.

    Лекарственное средство Активированный уголь

    Электролитные нарушения

    С нарушениями баланса ионов К+, Na+, Mg2+ и Са2+ связано как изменение эффективности СГ, так и развитие ДтИ. Среди этих нарушений важное место занимают нарушения гомеостаза К+. В эксперименте и клинических исследованиях показано повышение риска развития ДтИ при гипокалиемии. Этот феномен обусловлен целым рядом факторов, включая снижение связывания CГ с Na+-К+-АТФазой сарколеммы, снижение содержания Na+-К+-АТФазных единиц в скелетной мускулатуре, непосредственное влияние гипокалиемии на формирование эктопических очагов в миокарде и нарушение проводимости. Электрофизиологические механизмы, обусловленные гипокалиемией, способствуют увеличению токсических эффектов СГ и существенно повышают риск развития аритмий [16].

    В отличие от гипокалиемии, гиперкалиемия не ассоциируется с увеличением риска развития ДтИ. Повышение концентрации экстрацеллюлярного К+ ведет к структурным изменениям Na+-К+-АТФазы, нарушающим связь с ней СГ. Кроме того, при гиперкалиемии наблюдается стимуляция активности Na+-К+-АТФазы. Повышение плазменных уровней К+ (более 5,5 мэкв/л) стимулирует деполяризацию проводящей ткани сердца (особенно атриовентрикулярных соединений), результатом чего может быть снижение проводимости и развитие атриовентрикулярных блокад [26–28].

    Ионам Са2+ отводится важная роль в развитии ДтИ. Одним из факторов риска ДтИ является увеличение внутриклеточного Na+, что модифицирует Na+-Са2+ обмен, в результате чего повышается внутриклеточное содержание Са2+, ведущее к замедлению процессов проведения [12]. Сказанное выше аргументирует необходимость определения плазменных уровней электролитов при использовании дигоксина [32].

    Проведение терапии при развитии такой патологии

    Крайне нежелательным осложнением при использовании дигиталисного антидота является аллергическая реакция среди сенсибилизированных пациентов, которым предварительно вводились препараты, содержащие овечий белок.

    Читайте так же  Психология отношений в паре: 4 признака осознанных чувств

    Вагомиметичный эффект гликозидов (то есть брадикардию и рвоту) надо устранять атропина сульфатом (1 миллилитр раствора). В случае наличия аритмий, которые возникли из-за дигиталисной интоксикации, применяется «Дифенин» или поляризующая смесь (100 миллилитров десятипроцентной глюкозы плюс 0,5 грамм калия хлорида и 2 единицы инсулина, а также добавляется 100 миллиграмм кокарбоксилазы). В целях улучшения деятельности сердца используют «Рибоксин».

    Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    Обезвоживание организма устраняется посредством введения инфузионного раствора пятипроцентной глюкозы с инсулином. Что касается судорог, то их ликвидируют лекарствами в виде оксибутирата натрия, «Сибазона» и «Аминазина». Показана оксигенотерапия и витаминотерапия. В случае отсутствия положительных результатов целесообразно проведение гемосорбции, а при тяжелых отравлениях «Дигоксином» или «Строфантином» требуется гемодиализ наряду с введением специфических антител.

    Клинические проявления дигиталисной интоксикации

    Частота развития ДтИ существенно варьирует в различных сообщениях, что объясняется неоднородностью изучаемых групп больных, применением различных доз СГ и диагностических подходов. ДтИ может развиться при различных сывороточных концентрациях дигоксина (чаще свыше 2,0 нг/мл, но и при более низких уровнях). В связи с этим для верификации ДтИ у конкретного больного необходимо учитывать не только значения сывороточных концентраций дигоксина, но и клинические проявления ДтИ [13, 16–18, 28].

    Широкий спектр проявлений ДтИ, как кардиальных, так и некардиальных, существенно затрудняет ее диагностику. По данным G. Ordog et al. (1987) [33], своевременная диагностика ДтИ осуществляется приблизительно в 20% случаев.

    По результатам исследования М. Böhn et al. (1998) [34], при ДтИ кардиальные проявления имеют место в 67–80% случаев, желудочно-кишечные — в 20–25% случаев, неврологические — в 5–10% случаев. Нарушения сердечного ритма и проводимости нередко могут быть первыми (а иногда и единственными) проявлениями ДтИ.

    I. See et al. (2014) [19] опубликовали детальный анализ данных 5165 больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии с 2005 по 2010 г. в США в связи с побочными эффектами лекарственных препаратов. Среди них был выявлен 441 случай ДтИ. Большинство составили женщины (67,8% [95% ДИ 62,9–72,6%]), лица ≥70 лет (79,1% [95% ДИ 73,5–84,7%]). Диагноз ДтИ был установлен в 5,9% случаев (95% ДИ 4,0–7,9%) госпитализаций пациентов ≥85 лет. Уровень сывороточной концентрации дигоксина ≥2,0 нг/мл имел место в 95,8% случаев. Эти данные дают реальное представление о частоте и тяжести ДтИ, ее структуре и факторах риска развития в клинической практике (табл. 1).

    Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    Дигиталисный эффект на ЭКГ — что это?

    На исследовании ЭКГ вместе с понижением интервала ST и приплюснутым зубцом Т может удлиняться показатель PQ, помимо прочего выпадают предсердные единичные зубцы Р. Нередко отмечается расстройство ритма и проводимости, особенно когда острому отравлению гликозидами предшествует нарушение сердечной деятельности в форме брадикардии, блокады и так далее. Крайне опасным при дигиталисной интоксикации на ЭКГ считается развитие желудочковой экстрасистолии, пароксизмального типа тахикардии и мерцания предсердий. В подобных случаях смерть может наступать из-за асфиксии или остановки сердца.

    Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    Кардиальные симптомы

    Токсическое влияние СГ на кардиальные электрофизиологические процессы — наиболее частое и серьезное проявление ДтИ. Практически все летальные случаи ДтИ обусловлены тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, которые не носят специфический характер, в связи с чем установление их этиологии нередко представляет существенные трудности.

    Аритмогенные эффекты СГ являются комплексными и недостаточно изученными. К механизмам их развития относят постдеполяризационные потенциалы, усиленную диастолическую реполяризацию и механизмы re-entry. Важное место также отводится внутриклеточной перегрузке Са2+ [16, 18].

    В зависимости от генеза выделяют две группы аритмий, развивающихся при ДтИ [25, 26]:

    аритмии, обусловленные преимущественно повышением парасимпатической активности (синусовая брадикардия, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, узловой ритм, а также частота желудочковых комплексов менее 50 в минуту при ФП);

    аритмии, обусловленные повышением эктопической активности (предсердная и желудочковая экстрасистолия, узловая тахикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков).

    В ряде случаев усиленная эктопия сочетается с повышенным вагусным тонусом, что проявляется предсердной тахикардией с атриовентрикулярной блокадой или атриовентрикулярной тахикардией с атриовентрикулярной блокадой. Сочетание пароксизмальной предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой 2:1 считается классическим типом аритмии при ДтИ [19, 26, 35].

    Частота развития атриовентрикулярной блокады при ДтИ уступает только желудочковым аритмиям и составляет 30–40% всех нарушений проводимости. Блокада 1-й степени нередко развивается при «терапевтических» дозах СГ и может быть отражением присущего им дромотропного эффекта. Развитие атриовентрикулярной блокады 2-й степени типа Мобитц II при ДтИ наблюдается редко. При тяжелой ДтИ возможно развитие атриовентрикулярной блокады 3-й степени. Иногда у одного и того же больного при ДтИ наблюдается прогрессирование нарушения атриовентрикулярной проводимости от 1-й до 3-й степени.

    У больных с ФП при передозировке СГ атриовентрикулярный узел может вырабатывать импульсы с высокой частотой, что приводит к непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии. Это проявляется как парадоксальное «упорядочение» желудочкового ритма, несмотря на сохраняющуюся ФП [26, 27]. Сочетание повышенного автоматизма с нарушением проводимости (т. е. ускоренный узловой ритм с атриовентрикулярной блокадой) обычно свидетельствует о наличии ДтИ даже в тех случаях, в которых выявляются «терапевтические» концентрации СГ в плазме.

    Наиболее частым проявлением ДтИ является развитие желудочковой эктопии, что проявляется полиморфной желудочковой экстрасистолией как с фиксированными, так и с разными интервалами сцепления. Желудочковая экстрасистолия часто носит характер бигеминии. Проявлениями ДтИ также могут быть пробежки желудочковой тахикардии (3 и более последовательных желудочковых комплекса). Характерной считается ее редкая форма — двунаправленная (или бифасцикулярная) желудочковая тахикардия. При ДтИ возможно также развитие фибрилляции желудочков [34, 35].

    На ЭКГ наряду с регистрацией описанных выше нарушений ритма и проводимости могут выявляться изменения сегмента ST, зубца Т, а также укорочение интервала QT. Эти изменения проявляются депрессией сегмента ST «корытообразной» или «ковшевидной» формы. Зубец Т приобретает пологий вид, становится изоэлектрическим или отрицательным. Отрицательный зубец Т может быть остроконечным, напоминая таковой при инфаркте миокарда. Укорочение потенциала действия может приводить к уменьшению продолжительности интервала QT, а также к появлению зубца U и/или увеличению его амплитуды [34, 36].

    Читайте так же  Удаление халязиона на веке лазером у ребёнка в Москве

    Некардиальные симптомы

    Некардиальные симптомы ДтИ многообразны и неспецифичны, плохо коррелируют с сывороточными уровнями дигоксина и обычно не носят жизнеопасный характер. Среди них превалируют симптомы со стороны ЖКТ, ЦНС и зрительного аппарата [19, 26–28]. Аллергические реакции (кожная сыпь, эозинофилия, лихорадка) при приеме СГ наблюдаются редко.

    Частыми и нередко ранними проявлениями ДтИ (до 80% случаев) являются анорексия, тошнота и рвота, имеющие центральное происхождение. Довольно часто наблюдается абдоминальная боль и диарея. Практически у всех больных с ДтИ развивается слабость, недомогание, снижение толерантности к физической нагрузке и головная боль. В 2/3 случаев наблюдаются различные психические нарушения, включающие раздражительность, нервозность, спутанность сознания, реже — дезориентацию, галлюцинации и психоз [17, 29, 31]. Нарушения зрения включают изменение цветовосприятия, ретробульбарный неврит и глазной паралич [37].

    Клиническая симптоматика

    Клиническая картина дигиталисной интоксикации состоит из нескольких ведущих признаков, в частности:

    • Гастроинтестинальные симптомы.
    • Сердечные и сосудистые проявления.
    • Психоневрологическое расстройство зрения.

    Дигиталисная интоксикация: диагностика, лечебная тактика и профилактика

    Прежде всего у пациентов возникают диспепсические проявления в форме тошноты, непрерывной рвоты с примесью желчи в выделяемой массе, иногда крови, боли в животе и признаков обезвоживания организма. Возможные проявления дигиталисной интоксикации не должны остаться незамеченными. Вскоре появляется головная боль наряду с головокружением и нарушением зрения в форме ксантопсии, кольцеобразных скотом, понижения остроты зрения. В качестве результата возникает ретробульбарный неврит. Характерна, помимо всего прочего, атаксия наряду с бессонницей, возбуждением, бредом, галлюцинациями, судорогами, одышкой, цианозом, гипоксией и снижением диуреза.

    Лечебная тактика при дигиталисной интоксикации

    Характер лечебных мероприятий при ДтИ и их эффективность определяются целым рядом факторов, включающих своевременную диагностику, установление тяжести состояния, суммарного количества принятого препарата и времени приема последней дозы, наличие нарушений электролитного баланса, функции почек, а также взаимодействия СГ с другими лекарственными препаратами [38–41]. Так, при ДтИ, проявляющейся синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой 1-й степени, редкими желудочковыми или предсердными экстрасистолами, достаточно временно отменить СГ, проводить мониторинг ЭКГ и АД. В последующем необходим подбор адекватных дозировок дигоксина для предотвращения повторных эпизодов ДтИ [41, 42].

    В то же время серьезные жизнеопасные нарушения сердечного ритма и проводимости требуют немедленного проведения лечебных мероприятий. Так, при выраженной синусовой брадикардии, брадиаритмии при ФП или атриовентрикулярной блокаде 2-й степени применение атропина нередко обеспечивает хороший клинический эффект. При отсутствии эффекта от атропина, а также в случаях более тяжелой дисфункции синусового узла с атриовентрикулярной блокадой 3-й степени необходима установка кардио-стимулятора. Это может быть как временной мерой — в период острой борьбы с опасными для жизни нарушениями сердечного ритма, так и постоянной мерой — при сохраняющейся высокой степени блокады [16, 18, 29].

    Развитие тяжелых жизнеопасных аритмий служит основанием для назначения специальных антидигоксиновых фрагментов антител (Fab-фрагментов). До назначения Fab-фрагментов или в ходе их применения необходимо срочное проведение других лечебных мероприятий, включающих коррекцию калиевого и/или магниевого гомеостаза и/или назначение противоаритмических препаратов (новокаинамид, пропафенон, лидокаин, амиодарон) [38, 39, 43].

    Fab-фрагменты связываются с внутрисосудистым дигоксином, а также с дигоксином, находящимся в интерстициальном пространстве, куда он поступает путем диффузии. В результате этого происходит снижение концентрации свободного дигоксина во внеклеточном пространстве почти до нулевых уровней. Устанавливаемый при этом концентрационный градиент способствует выходу дигоксина из тканей и быстрому соединению с Fab-фрагментами. Благодаря этому наблюдается заметное повышение суммарной концентрации внеклеточного дигоксина, являющегося фармакологически неактивным, т. к. он находится в связанном состоянии с Fab-фрагментами. Связанный с Fab-фрагментами дигоксин элиминируется преимущественно почками. Таким образом, Fab-фрагменты антидигоксиновых антител быстро и эффективно устраняют проявления ДтИ [21, 39, 43]. По мнению E. Antman et al. (1990) [44], продолжение дигиталисной терапии возможно через 7 дней после устранения ДтИ и коррекции дозировок дигоксина. Гемодиализ и перитонеальный диализ не способны существенно элиминировать дигоксин из организма, т. к. он находится в связанном состоянии в различных (прежде всего в мышечных) тканях [45].

    Что может осложнять интоксикацию такого рода?

    На быстроту процессов отравления оказывает влияние целый ряд факторов:

    • Пожилой возраст больного, что замедляет скорость вывода из организма ядовитых компонентов и способствует их накапливанию в крови.
    • Наличие болезней почек, препарат выходит с мочой, и плохая работа этого органа провоцирует повышение уровня ингредиентов дигиталиса в крови.
    • Сбои в работе печени, которой связываются компоненты наперстянки с прочими составляющими.
    • Гормональное нарушение, влияющее на скорость обменного процесса.
    • Тяжелые заболевания сердца, предынфарктные состояния.
    • Некоторые болезни легких, при которых затруднено дыхание.
    • Длительный курс приема мочегонных препаратов.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *