Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    b7e556a67663fc68456b198e234a41f3

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения


    Статью проверила врач отоларинголог

    Наталья Александровна Наумова, клиника Медис

    Ликвор – это спинномозговая жидкость, которая окружает спинной и головной мозг, заполняя пространство между ними. Она призвана защищать их от травмирующих механических воздействий, поддерживает обменные процессы между центральной нервной системой и кровью, обеспечивает стабильность внутричерепного давления. Ликвор постоянно циркулирует в желудочках головного мозга. Эта жидкость образуется в мозге, общий объем составляет 150–270 мл.

    Смотреть бесплатно онлайн федеральные каналы, смотреть по ссылке ТВ онлайн

    Часто ликворея из носа остается не замеченной и расценивается как проявление насморка или простуды. Это обусловлено тем, что спинномозговая жидкость по структуре напоминает выделения при рините, она такая же прозрачная, но имеет немного маслянистую структуру. Но особенность в том, что преимущественно она течет только с одной ноздри.

    Причины

    В подавляющем большинстве случаев причиной, провоцирующей появление назальной ликвореи, являются черепно-мозговые травмы. Помимо этого, она может вызываться:

    • повреждениями позвоночника при травмах спины;
    • операцией по удалению носовых полипов;
    • врожденными анатомическими дефектами черепа;
    • операцией по извлечению из носа какого-либо инородного предмета;
    • наличием грыж спинного либо головного мозга;
    • повреждением костных структур решетчатого лабиринта;
    • некачественно проведенным нейрохирургическим оперативным вмешательством.

    Кроме того, ликворея может быть спонтанной. То есть возникать в ситуации, когда ни одной из приведенных выше причин попросту нет.

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Исходы и последствия оперативного лечения спонтанной ликвореи

    Выздоровление пациентов после экстракраниальных операций (трансназальный эндоскопический метод) наступает быстрее, чем после интракраниальных вмешательств.

    Неудачный исход эндоскопической операции при ликворной фистуле может быть связан:

    • с неточной локализацией ликвореи
    • наличием множественных фистул
    • смещением трансплантата
    • неудачным сопоставлением трансплантата и твердой мозговой оболочки
    • плохим заживлением раневой поверхности
    • присоединившейся инфекцией
    • повышением внутричерепного давления

    Вероятность рецидива, по сравнению с другими видами ликвореи, более высокая. Рецидивы спонтанной ликвореи после эндоназальных операций составляют 3-14%, а после транскраниальных — 10-27%. Если у больного возникает рецидивирующая спонтанная ликворея, то она требует повторного хирургического вмешательства.

    Симптомы

    Главным признаком, указывающим на развитие назальной ликвореи, является вытекание из носовой полости прозрачной маслянистой жидкости.

    Часто у больных отмечается тупая головная боль. Это объясняется снижением внутричерепного ликворного давления.

    При попадании цереброспинальной жидкости в дыхательные пути проявляется кашель. Как правило, эта ситуация отмечается по ночам, когда человек спит и, следовательно, его тело находится в горизонтальном лежачем положении.

    Разновидности ликвореи

    В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

    • Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
    • Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
    • Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
    • Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

    В зависимости от проявления признаков:

    • Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
    • Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

    Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

    Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

    Диагностика

    Выявить ликворею несложно. Это достигается путем врачебного осмотра и сбора анамнеза.

    Также берется образец истекающей прозрачной жидкости. В лабораторных условиях проводится его анализ на предмет содержания глюкозы.

    Также существует такой метод самостоятельной диагностики назальной ликвореи. Следует промокнуть вытекающую жидкость носовым платком. От ликвора на платке остаются масляные пятна. Если же это простые водянистые сопли, то ничего подобного отмечено не будет.

    Чтобы обнаружить конкретное место повреждения костной ткани используют методику магнитно-резонансной либо компьютерной томографии.

    Осмотр и анализы

    Когда женщину привезли в клинику, врачи обнаружили у нее фебрильную лихорадку, тахикардию, одышку и ригидность затылочных мышц. Кроме того, у пациентки путались мысли и она теряла ориентацию во времени и пространстве.

    Прежде всего, у женщины взяли кровь. Общий анализ крови показал лейкоцитоз 16,88 × 109/л (норма 4,5–11,0 × 109/л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево: 80 % палочкоядерных и 14 % сегментоядерных нейтрофилов. При биохимическом анализе крови врачи не увидели изменений электролитного состава или признаков дисфункции печени и почек.

    Затем доктора провели остальные анализы. Показатели общего анализа мочи были в пределах нормы. Зато результаты исследования спинномозговой жидкости показали серьезные проблемы:

    лейкоцитов — 7810/мкл, из них 83 % — нейтрофилы (норма 0–5/мкл, из них не более 1 нейтрофила);

    эритроцитов — 22/мкл (в норме отсутствуют);

    белка — 2,67 г/л (норма 0,15–0,35 г/л);

    глюкозы — 1,5 ммоль/л (норма 2,3–4,18 ммоль/л).

    Бактериоскопическое исследование с окраской по Граму и бактериологический анализ ликвора показали отрицательный результат — вероятно, из‑за взятия пробы после начала антибактериальной терапии.

    Несмотря на отрицательные результаты бактериологического исследования, клиническое течение и анализ ликвора соответствовали картине бактериального менингита.

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Рис. 1. МРТ-сканы в режимах Т2 (а) и Т1 (b), демонстрирующие дефект основания черепа с выпячиванием мозговой оболочки (стрелка на изображении) и накопление жидкости в левой клиновидной пазухе (звездочка на изображении)

    Женщине начали давать антибиотики — ванкомицин и комплекс пиперациллина и тазобактама. Вкупе с этими препаратами шла противовирусная терапия ацикловиром. На следующие сутки после начала лечения к пациентке вернулись ясность сознания и способность отвечать на вопросы. В беседе с врачом она призналась, что уже несколько месяцев мучается от головной боли, которая появляется в положении сидя и стоя. Кроме того, она пожаловалась на то, что из левой ноздри постоянно течет прозрачная жидкость.

    Лечение

    Существуют консервативные и оперативные методы лечения этого патологического состояния.

    Также следует помнить, что пациенту, страдающему ликвореей, необходим полный покой. Желателен постельный режим. Лежать стоит на высоких подушках. Это обеспечит приподнятое положение головы и предотвратит истечение ликвора. Не следует напрягаться, высмаркиваться и чихать.

    Консервативная терапия

    При назальной ликворее она включает в себя такие мероприятия:

    • применение антибиотиков и противовоспалительных лекарств, препятствующих возникновению инфекционных осложнений;
    • прием мочегонных лекарственных средств;
    • проведение люмбальных дренажей.

    Скрытая угроза

    По материалам: Recurrent CSF Rhinorrhea Misdiagnosed as Chronic Allergic Rhinitis with Subsequent Development of Bacterial Meningitis

    Ulrich M. T., Loo L. K., Ing M. B.

    Case Reports in Medicine. Vol. 2020, Article ID 9012579

    На стационарное лечение поступила 36‑летняя женщина с жалобами на головную боль, спутанность сознания, лихорадку и ригидность затылочных мышц. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия и ожирение. Также за несколько месяцев до этого пациентке поставили диагноз хронического аллергического синусита, по поводу которого женщина регулярно обращалась к врачу, принимала различные антибиотики и симптоматические средства.

    Возможные осложнения

    Назальная ликворея при отсутствии своевременно принятых мер провоцирует развитие осложнений. Среди наиболее опасных наблюдаются:

    • заболевания ЖКТ;
    • пневмоцефалия;
    • менингит.

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Чтобы предупредить вероятность их развития, рекомендуется немедленно обратиться к врачу в случае получения любой травмы в области головы, пройти необходимое обследование и адекватное лечение при возникшей необходимости.

    Общие сведения

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Ликвор – это жидкость, заполняющая желудочки и цистерны головного и центральный канал спинного мозга, их субарахноидальное (подпаутинное) пространство. Она выполняет трофическую и амортизирующую роль, поддерживает постоянство внутричерепного давления и водно-электролитного баланса. Через цереброспинальную жидкость также выводятся определенные вещества, являющиеся продуктами мозгового метаболизма.

    Что делать

    При подозрении на спонтанную назальную ликворею нужно как можно быстрее провести радиологическое обследование и отправить больного на консультацию к хирургу-отоларингологу. В описанном случае компьютерная томография оказалась неинформативной, и только МРТ со специфическим анализом носового отделяемого позволили подтвердить диагноз.

    Наименее инвазивные и высокоинформативные тесты для подтверждения назальной ликвореи — определение специфичных для ликвора белков: бета-2‑трансферрина или простагландин-D2‑синтазы в отделяемом из носа [7, 8]. Для обнаружения дефектов основания черепа используются мультиспиральная КТ, МРТ, а также КТ- или МРТ-цистернография [9].

    У пациентов с назальной ликвореей, развившейся после переломов основания черепа, проведение профилактической антибактериальной терапии не помогает предотвратить развития менингита [10]. Это состояние является показанием для вакцинации пневмококковыми вакцинами (PCV-13 и PPSV-23) [11]. В ряде случаев допускается консервативное ведение таких больных, при этом необходимо положение с приподнятым изголовьем кровати и купирование назальной ликвореи наложением люмбального дренажа. Через дренаж происходит контролируемый отток ликвора из поясничного отдела спинномозгового канала в окружающую среду, в результате снижается внутричерепное давление и прекращается ликворея из костных дефектов, что даёт им возможность эпителизироваться.

    Тактика хирургического вмешательства — открытой краниотомии или эндоскопической операции — решается в зависимости от анатомических особенностей. Выбор инвазивного или консервативного метода лечения зависит от объема выделяемого ликвора, который в свою очередь зависит от размеров костного дефекта и пролабирующей мозговой оболочки: крупные поражения с высокой скоростью потока практически не разрешаются спонтанно [12].

    Клиника заболевания

    Определить наличие ликвореи можно по следующим симптомам:

    1. Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
    2. Кашель, преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
    3. Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
    4. Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
    5. Снижение обоняния, зрения, слуха.
      Вытекание ликвора (прозрачной, светлой жидкости, иногда с прожилками крови, или бледно-розового цвета). Истечение цереброспинальной жидкости имеет периодичность и длится до 2 минут, может быть обильным и скудным, струйным и капельным. Назальная ликворея – происходит из одной ноздри, и преимущественно при наклонах головы вперед. Истекание из ушей – происходит при наклоне головы в сторону. Истекание из мест травмирования позвоночника или костей черепа (в случае черепно-мозговых травм вытекает ликвор, смешанный с кровью).
  • Кашель , преимущественно во время сна, вызванный попаданием спинномозговой жидкости в бронхи и трахею.
  • Головные боли (тупой характер) из-за снижения внутричерепного давления, вызванного вытеканием ликвора. Могут возникать при минимальных физических нагрузках, при смене положения тела.
  • Обезвоживание – наступает при длительном течении ликвореи. Проявляется в виде сухости кожи, слизистых оболочек, снижения веса.
  • Снижение обоняния, зрения, слуха .
  • Формы нарушения

    Классифицировать данное состояние можно в зависимости от различных признаков: от формы проявления, от места истечения, от причины.

    По форме проявления ликворею делят на явную (спинномозговая жидкость выделяется) и скрытую (ликвор не выделяется наружу, проглатывается).

    В зависимости от причины развития можно разделить на первичную (развивается после операционного вмешательства, травмы) и вторичную (возникает через некоторое время из-за ликворного свища).

    В зависимости от локализации вытекания спинномозговой жидкости ликворея бывает:

  • спинальная – истекание происходит из дефекта, травмы позвоночника;
  • раневая (послеоперационная) – жидкость вытекает через послеоперационную рану;
  • ушная – вытекание жидкости из ушей (вследствие перелома пирамиды височной кости);
  • назальная – ликвор выделяется через нос (вследствие травм костей черепа).
  • Классификация

    Любая патология имеет свой разновидности. Истечение спинномозговой жидкости из носа может быть классифицировано по двум параметрам – причинам и проявлениям. Исходя из своего происхождения, ликворея бывает первичной (появляется сразу после повреждения) и вторичной или поздней (необходим определенный промежуток времени для формирования свища). А в соответствии с клиническими признаками, она делится на явную и скрытую. Последнюю сложнее обнаружить, ведь жидкость не выделяется наружу, а проглатывается пациентом.

    Назальная ликворея признаки патологии и методика лечения

    Диагностика риноликвореи начинается с детального анализа жалоб и анамнеза (истории) развития патологии. Необходимо обращать внимание на события, предшествовавшие симптоматике (травма, операция), и время, прошедшее с того момента. Спинномозговая жидкость прозрачна, не вызывает раздражения кожи вокруг носа и выделяется, как правило, с одной ноздри. Она подтекает с постоянной интенсивностью, но объем ликвореи может увеличиться при повышении внутричерепного давления (при наклонах, кашле, чихании или натуживании).

    Следует отметить, что жидкость может вытекать не только через нос, но также из ушей. А дополнительными симптомами ликвореи назальной иногда становятся:

    Эти признаки характерны для перелома основания черепа и должны быть вовремя выявлены врачом. Ведь указанная травма может быть достаточно опасной для пациента. Если причиной ликвореи стали хирургические вмешательства на околоносовых синусах, то можно ожидать местных признаков. Заложенность носа, слизистые выделения с кровью, боли в пораженной зоне – все это может наблюдаться в послеоперационном периоде. Но главная опасность заключается в том, что через образовавшееся отверстие инфекция может проникнуть в мозг с развитием менингита и других осложнений (например, абсцессов).

    Что такое ликворея и почему вытекает цереброспинальная жидкость

    Ликворея – это неконтролируемое истекание спинномозговой жидкости (ликвора, цереброспинальной жидкости).
    Цереброспинальная жидкость обеспечивает стабильное внутричерепное давление, служит защитой от механических воздействий, поддерживает водно-электролитную регуляцию, служит для обеспечения обменного процесса между мозгом и кровью.

    https://www.youtube.com/watch?v=RDkI1OoC2GM

    Спинномозговая жидкость образуется в мозге. Обычное местонахождение ликвора это область между костями позвоночника и спинным мозгом, центральный канал спинного мозга, желудочки головного мозга, область между костями черепа и оболочками головного мозга, борозды головного мозга, субарахноидальное пространство.

    Истечение ликвора происходит в результате нарушения целостности твердой мозговой оболочки, как следствие травм позвоночника, черепа, после операционных вмешательств.

    Источник: orenburg7m.ru

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *